中医四诊—切诊

1中医四诊—切诊主讲人：余春芳切诊是中医四诊之一。包括脉诊和按诊,是医者运用手和指端的感觉，对病人体表某些部位进行触摸按压的检查方法。检查内容，如脉象的变化，胸腹的痞块，皮肤的肿胀，手足的温凉，疼痛的部位等。把所得材料与其它三诊互相参照，从而作出诊断。特别是切脉,是临床上不可缺少的基本方法。脉诊是以手指按切病人动脉以了解病情的内在变化也称切脉或诊脉。脉为血府，贯通周身，五脏六腑的气血都要通过血脉周流全身，当机体受到内外因素刺激时，必然影响到气血的周流，随之脉搏发生变化，医者可以通过了解脉位的深浅，搏动的快慢、强弱（有力无力）、节律（齐否）、脉的形态（大小）及血流的流利度等不同表现而测知脏腑、气血的盛衰和邪正消长的情况以及疾病的表里、虚实、寒热。如病变在肌表时呈现浮脉；病变在脏腑时，呈现沉脉；阴证病候时阳气不足，血行缓慢，呈现迟脉；阳证病候时血流加速，呈现数脉等。脉诊是中医辩证的一个重要依据，前人在长期的实践中积累了丰富的经验，是中医独特的诊法。但在临诊中也有脉证不符的特殊情况，如阳证反见阴脉，阴证反见阳脉，因此把脉诊作为唯一的诊断方法是非常片面的，必须强调四诊合参，才能了解疾病全貌，作出正确的诊断。脉诊1、脉诊的原理（1）心脉是形成脉象的主要脏器。宗气和心气的作用下，心脏一缩一张地搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。脉搏是心功能的具体表现，因此脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。血液由心脏排入脉管，则脉管扩张，血管依靠自身的弹性收缩、压迫血液向前运行，脉管的这种一舒一缩功能，既是气血周流、循行不息的重要条件，也是产生脉搏的重要因素。心阴心阳的协调：心阴心阳的协调是维持脉搏正常的基本条件。（2）气血是形成脉象的物质基础。（3）脉象的形成不仅与心、脉、气血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。2、切脉的部位一般取寸口脉，分为寸、关、尺三部，关前腕侧为寸、关后肘侧为尺。右手偏旺于气，左手偏旺于血。取寸口脉的道理：（1）寸口部为“脉之大会”，脉气流注肺而总2会聚于寸口，故全身各脏腑生理功能的盛衰，营卫气血的盈亏，均可从寸口部的脉象上反映出来。（2）寸口部脉气最明显，是手太阴肺经“经穴”及“腧穴”所在处，为经气流注和经气渐旺，以达到最旺盛的反应点，其脉象变化最有代表性。（3）可反映宗气的盛衰。（4）寸口处为桡动脉，桡骨茎突处，其行径较固定，解剖位置较浅表，毗邻组织较分明，方便易行，脉搏强弱易于分辨。3、切脉的方法切脉的时间以清晨未起床、未进食为最佳。诊脉时应保持诊室安静，让病人在安静的环境中休息片刻，减少各种因素的干扰。切脉时让病人取坐位或仰卧位，伸出手臂置于心脏同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通顺。切成人脉，以三指定位，先用中指按在高骨（桡骨茎突）部位的桡动脉定关，继续以食指在关前（远心端）定寸，然后用无名指在关后（近心端）定尺三指应呈弓形斜按在同一水平，以指腹按触脉体。三指的疏密应以病人的高矮适当调整，如患者身体较高，医生三指排列可松一些，而病人身体较矮，则三指排列可紧一些，同时要三指排列整齐，否则影响脉形的准确性。小儿寸口部位狭小，不能容纳三指，可用一指（拇指）定关法，而不细分三部。三岁以下的小儿，可用望指纹代替切脉。切脉时运用三种指力，开始轻度用力，在皮肤为浮取，名为举；然后中等度用力，在肌肉为中取，名为寻；再重度用力，在筋骨为沉取，名为按。总按：三指同时用大小相等的指力诊脉的方法，总体辨别寸关尺各部脉象的形态，脉位、脉力等。单诊：一个手指诊察一部脉象的方法，了解寸、关、尺、脉象的位、次、形、势等变化。根据临床需要，可用举、寻、按或相反的顺序反复触按，也可分部以一指直按的方法体会。4、切脉的注意事项①医者诊脉时要保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉搏至数。每次诊脉每手不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜，一般不应少于50次脉跳的时间。另一方面，患者在诊脉时平息，有利于医生思想集中、专注指下，以仔细辨别脉象，即所谓“持脉有道、虚静为保”。诊疗最好不要参入问诊，以避免医生分散精力，避免患者由于情绪波动而引起脉象变化。②注意内外因素对脉象的影响：如小儿脉较成人脉软而数，妇女脉较男子脉细弱而略数，胖人脉较瘦人脉沉。夏天脉较洪大，冬天脉较沉小。剧烈运动后脉洪数，酒后脉数，精神刺激和某些药物也可引起脉象的暂时变化。③有些人因桡动脉解剖位置的差异，脉不见于寸口部而于拇指腕3侧处，称为反关脉，从尺部斜向手背，称为斜飞脉。5、正常脉象健康人的脉象称为常脉。一般是不浮不沉。不大不小，不强不弱，不快不慢，均匀和缓，节律整齐，又称为平脉或缓脉。平脉至数清楚，一息（即一呼一吸）之间四至五次；相当于72～80次，节律、强弱一致。脉象受体内外因素的影响而发生生理的或暂时的变化，也属正常。如年龄越小，脉跳越快，婴儿脉急数，每分钟120～140次，五、六岁儿童常为一息六至，每分钟90～110次，青壮年体强，脉多有力，年老人体弱，脉来较弱，成年人女性较成年男性脉细弱而略快，瘦人脉较浮，胖人脉多沉，重体力劳动，剧烈运动长途步行，饮酒饱餐，情绪激动，脉多快而有力，饥饿时则脉较弱。6、常脉象与临床意义在祖国医学有关脉学的专著中所记载的病脉有28种，然而根据脉位、脉率、脉力、脉形、脉流的流利度及节律等划分的脉象往往是混合构成，有些病脉是两个以上单一脉复合组成的脉。现将临床常见的16种脉象及其临床意义分述如下：（1）浮脉脉搏呈现部位浅。轻取即得，重按反觉稍减。此脉多属外感表证，表明病位在表，浮紧为表寒，浮数为表热，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。常见于伤风、感冒及多种传染病的初期。但也有久病体虚或阴虚阳无所依，浮阳外越而呈现浮而无力的虚脉。相类脉：革脉：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。散脉：浮取散漫，中侯似无，浮而无根之脉。芤脉：浮大中空，如按葱管。（2）沉脉（附伏脉）脉搏显现部位深。轻取不显，重按始得。此脉主里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚，沉迟为里寒，沉数为里热，沉涩为气滞血瘀，常见于水肿、腹痛，久病及多种虚弱性疾病。伏脉：比沉脉显现部位更深，重按推筋着骨始得。为邪气内闭或剧烈疼痛或厥证。（3）迟脉脉搏次数少，一息不足四至（每分钟脉搏少于60次），主寒证，迟而有力为冷积（阳虚阴盛），迟而无力为虚寒证，常见于心气虚弱等病证。（4）数脉（附疾脉）脉搏次数多，一息六至以上（每分钟脉搏多140-160次）。主热证，浮数为表热，沉数为里热，洪数为实热，细数为虚热，弦数多为肝火旺，常见于热性病或甲状腺机能亢进，数而无力也可见于气虚证。疾脉：一息七、八至，脉来急疾，脉率比数脉更快，多属阳气极4盛，阴气欲竭，或元气将脱的重证。（5）滑脉脉来流利圆滑，如盘滚珠，多属邪盛，痰食内滞。气血充盛的正常人有时可见此脉，妇女妊娠时多见此脉，病脉则多见于痰饮、食滞、瘀血、实热，如各种炎症，消化不良，实证闭经、恶性肿瘤等。相类脉：动脉、见于关部、滑数有力。（6）涩脉脉来涩滞不畅，如刀刮竹，多属精亏、血少、气滞、血瘀，常见于贫血、失血、产后及血瘀等疾患。（7）弦脉脉挺直而长，如按弓弦，有劲有弹力，脉管的硬度大。主气郁，肝胆病证及痛证。常见于外感少阳证，肝病，胆病，高血压病，动脉硬化及各种疼痛病证。（8）紧脉脉来绷急，应指有力，如绳索绞转，脉的张力大，脉跳有力。主寒证，痛证及宿食。见于外感风寒、剧痛等。（9）缓脉一息四至，不快不慢，不强不弱，脉来和缓，脉的硬度、张力适中，是有胃气的正常脉象，见于健康人。病脉则见于气机为湿所困之湿证，或病后复元。（10）洪脉（附大脉）脉形洪大，脉来如波涛汹涌，来盛去衰，脉形宽，波动大。主热证，阳热亢盛。常见于高热病人。大脉：脉形大而无来盛去衰之势，多是病势进展之象，所谓大则病进（大而有力），也主正虚（大而无力）。长脉：首尾端直，超过本位。（11）细脉（小脉）脉形细如线，脉形窄，波动小。主虚证（气虚血少）。常见于诸虚劳损，慢性病患者。小脉也即细脉，主病与细脉同。濡脉：浮细无力而软，见于崩中漏下、失精、泄泻、自汗喘息。弱脉：沉细无力而软，属阳气虚衰，气血俱虚。微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无，气血大虚，阳气衰微。短脉：首尾俱短，显于关部，寸尺多不显，气虚或气郁。（12）促脉脉来急数，时而一止，止无定数，即脉搏快有不规则的间歇。为阳盛热实，或气血痰食停滞，见于气血痰食瘀滞，肿痛，诸实热证。脉细促而无力，多为虚脱之象。5（13）结脉脉来缓慢，时见一止，止无定数，即脉搏慢而不规则的间歇，为阴盛寒积或气血瘀滞，见于气滞血瘀，痰结食积，症积、疝痛等。结而无力为气血虚衰，见于虚劳久病及各类心脏病所致的心律不齐。（14）代脉脉来歇止，止有定数，不能自还，良久复动，即有规律的间歇，脉搏动到一定至数歇止一次，歇止时间较长，为脏气衰微之征象，可见于心律失常的二联律，三联律等。（15）虚脉举之无力，按之空豁，应指松软，见于虚证，多为气血两虚。（16）实脉充实有力，其势来去皆盛，应指愊愊，见于实证，亦见于常人。7、脉象的生理变异脉象受年龄、性别、形体、生活起居、职业和精神情志等因素的影响，机体为适应内外环境的变化而进行自身调节，因而可以出现各种生理变异。个体因素影响：性别、年龄、体质、脉位变异。外部因素影响：情志、劳逸、饮食、季节、昼夜、地理环境。8、相兼脉与主病引起疾病的原因是多方面的，疾病的表现和变化是错综复杂的，因此临床常见的脉象，常是反映疾病多个方面的相兼脉。相兼脉又称复合脉，是两种或两种以上单一脉象的综合表现。只要不是完全相反的两种或几种单一脉，都可能同时出现而成为相兼脉，如浮紧、浮数、沉迟、沉细数等，其临床意义一般是组成相兼脉的各单一脉主病的总合，如浮紧脉主表寒证；浮数脉主表热证、沉迟脉主里寒证；沉细数脉主里虚热证等等。触诊触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹等病变部位进行触摸按压，分辨其温、凉、润、燥、软、硬、肿胀、包块及病人对按压的反应，如疼痛、喜按、柜按等，以推断疾病的部位和性质。（一）皮肤触诊辨别温凉润燥及肿胀等。皮肤的温凉，一般可以反映体温的高低，但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温，皮肤的润燥，可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤，如皮肤湿润，多属津液未伤，皮肤干燥而皱缩，是伤津脱液，气阴大伤，久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为肌肤甲错，为阴血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是水肿，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。6（二）四肢触诊四肢欠温是阳虚的一种表现，四肢厥冷，是亡阳或热邪内闭，身发热而指尖独冷，可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆，手足心热是阴虚发热的一种表现，此外，四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。（三）胸部触诊诊虚里，可辨疾病的轻重。虚里的跳动（即心尖搏动），在胸部左乳下第四、五肋间，内藏心脏，为诸脉之本。凡按之应手，动而不紧，不缓不急，是宗气积于胸中，为无病之征。其动微而不显的，为宗气内虚。若动而应衣，为宗气外泄之象。若动甚仅是一时性的，不久即复原，则多见于惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱，瘦人跳动较强，不表示病态。按心下，即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否，心下按之硬而痛的，是结胸，属实；按之濡软而不痛的，多是痞证，属虚。（四）腹部触诊辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性质。病变在脘腹（中上腹）属胃、在两胁下（左右侧腹）属肝胆，在脐周围属胃或大小肠，在小腹属肝、膀胱或肾。按压后疼痛减轻的（喜按），多属虚痛，按压后疼痛加剧的（拒按），多属实痛、热痛。腹部有块物，按之软，甚至能散的，称之为瘕或聚，多属气滞，部位固定，按之较坚，不能消失的称为瘕积，多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。（五）按俞穴脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反应，通过在经络俞穴上进行触诊，发现结节、条索状物、痛点或反应过敏点，可以作为某些疾病的辅助诊断。如肝炎病人在期门和肝俞穴有压痛；胆囊疾病的患者在胆俞穴有压痛，胃及十二指肠溃疡的患者在足三里穴有压痛，急性阑尾炎的患者在阑尾穴（足三里下一寸）有明显压痛等等。切诊是中医四诊之一，运用切诊时，要把四诊有机地结合起来，切不可偏废。脉诊、舌诊虽是中医诊断的特殊方法，但不应把它神秘化，必须四