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中医外治方法临床应用漫谈浙江省中医院宣丽华概述广义外治：泛指除口服及单纯注射给药以外施于体表皮肤(粘膜)或从体外进行治疗的方法，比如音乐疗法、体育疗法等包括在内。狭义外治：指用药物、手法或器械施与体表皮肤(粘膜)或从体外进行治疗的方法。•内治---腔道、血管给药•外治---皮肤给药---透皮问题穴位经络调控•中医外治学：研究中医外治的渊源、作用机制、临床应用及发展的一门学科。•中医外治法：在中医药理论基础上，融汇先进科学技术和思想，运用药、械、技等手段经体表或体表进入以防治疾病的方法。发展•《黄帝内经》中“桂心渍酒，以熨寒痹”，意指用白酒和桂心涂治“风中血脉”，后被誉为膏药之始，开创了现代膏药之先河。•《黄帝内经》中记载了许多外治法，如针、灸、熏、贴、蒸、洗、熨、吸等诸多疗法。•古代医家治病多取外治法，如扁鹊治虢太子尸厥，施以针石及熨法而效；晋朝葛洪的《肘后备急方》首次记载了用生地黄或栝楼根捣烂外敷治伤；用软膏剂贴敷治疗外伤。•“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”---清代吴师机《理瀹骈文》。•吴师机擅用膏药等外治法治疗内外诸疾，其著作《理瀹骈文》是历史上外治疗法的集大成者，至今影响犹深。Companyname•《理瀹骈文》认为外用膏药中的药物炒用、蒸用皆不如生用。•外用药应选用生、香、猛、辛。•现代中医外治疗法丰富多彩，分药物外治疗法、非药物外治疗法、手术疗法三大类，非手术的外治法未能达到治疗目的时，则根据病情，在适当地麻醉下，应用手术疗法，以收到更好的治疗效果。适应症•治疗范围涉及内、外、妇、儿、骨伤、皮肤、五官、肛肠等多学科。中药外用穴位贴敷•穴位贴敷法是指在一定的穴位上贴敷药物，通过药物和穴位的共同作用以治疗疾病的一种外治方法。其中某些药物贴敷穴位可以引起局部发泡，又称为“天灸”或“自灸”，现代也称发泡疗法。•五倍子敷脐---治止汗•吴茱萸敷涌泉穴---治失眠•生栀子粉加面粉、白酒、蛋清外敷阿是穴---治急性软组织挫扭伤……冬病夏治穴位贴敷历史悠久疗效好不断改进治未病双重治疗作用一、穴位的刺激与调节作用：刺激和作用于体表腧穴相应的皮部，通过经络的传导和调整，纠正脏腑阴阳的偏盛或偏衰。二、药物吸收后的药效作用：使局部血管扩张，血液循环加速，改善周围组织营养。三、两者的综合叠加作用：几种治疗因素之间相互影响、相互作用和相互补充，共同发挥的整体叠加治疗作用。适应症1.体虚易感冒、咳嗽、急慢性支气管炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性咽炎等2.风湿性/类风湿性关节炎、虚寒型关节痛/筋膜肌肉疼痛/颈腰背痛等3.产后病、痛经、慢性盆腔炎等4.免疫力低下、冻疮、亚健康状态5.虚寒型胃肠病等禁忌症1.急性感染、急性外感发热禁用；2.咳嗽、哮喘等呼吸系统疾病发作期不宜；3.支气管扩张、活动性肺结核咯血等禁用；4.经期、孕妇、1岁以下小儿不宜；5.药物过敏，有疮、疖、痈、水泡和皮肤感染破损或出血者禁用，瘢痕体质、糖尿病患者血糖控制不理想者慎用。Companyname典型病例---支气管哮喘•患者蒋某，男，19岁，学生。咳嗽、气急反复发作15年。每遇天气变化时易发作，严重时难以平卧。舌淡红苔薄黄腻，脉弦。中医诊断为：哮证，痰热蕴肺型；西医诊断为：支气管哮喘。予以头伏、中伏、末伏穴位敷贴肺俞、心俞、膈俞、大椎。经上述治疗后，次年冬病夏治时患者诉哮喘未发，连续冬病夏治10余年，哮喘未发。Companyname典型病例---过敏性鼻炎•患者葛某，男，18岁，学生。喷嚏、流清涕、鼻塞反复发作10年，伴鼻痒，晨起为甚。检查鼻粘膜水肿、苍白，舌淡红苔偏黄厚，脉滑。中医诊断为：鼻鼽，肺虚邪恋型；西医诊断为：过敏性鼻炎。予以冬病夏治穴位敷贴肺俞、心俞、膈俞、大椎。同年三伏治疗时患者鼻塞也较前减轻；次年冬病夏治时，患者自诉过敏性鼻炎半年未发，再予穴位贴敷，巩固疗效。中药药浴•药浴（泡澡）或泡脚是指在浴水中加入药物的煎液或浸液，直接用热水冲泡或使用中药蒸汽沐浴或浸泡全身、足部或熏洗患处的方法。药浴除本身的理化作用外，主要是使药物水溶液的有效成分经体表和呼吸道进入体内发挥作用。常用药物•黄柏：味苦性寒，具有清热燥湿，泻火解毒，退热除蒸功效。《本经》：“主肠痔，女子漏下赤白，阴阳蚀疮。”《医学入门》：“治鼻皶皮，喉痹及痈疽发背乳痈脐疮。”现代研究认为，黄柏含小蘖碱，及黄柏酮、黄柏内酯，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等多种致病细菌有抑制作用，对某些皮肤真菌亦有抑制作用。•案例：夏季皮炎•红花：具特异香气，性温，味辛，味微苦。具有活血通经，去瘀止痛作用。主治气血阻经络所致的肩痛，臂痛，腰痛，腿痛，或周身疼痛，经久不愈。也用于用于经闭、痛经、跌打损伤。红花少量用纱布包煮开后可用于泡脚，适用各种静脉曲张，血液循环不好，腿脚麻木或青紫、足冷等。有兴奋子宫作用。•玫瑰花：味甘苦、性温，具有理气活血、疏肝解郁的功效，是著名舒缓情绪中药，还有活血调经、美容除斑、降脂减肥等作用，主治肝胃气痛，新久风痹，月经不调，赤白带下，乳痈，镇静，抗抑郁。由花体制的芳香油，为高级香料。灸法理论渊源《灵枢•官能》：“针之不为，灸之所宜”。《医学入门》：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”孙思邈：“若针而不灸,灸而不针,皆非良医也;针灸不药,药不针灸,尤非良医也。”……艾叶的功用苦、辛、温，归肝、脾、肾经。有通经活络、散寒止痛、温经止血、除湿开郁、生肌安胎、回阳救逆的作用。内服：治宫寒步不孕、行经腹痛、崩漏带下；外用：灸治百病，无论虚实寒热均可，尤其适于阳虚寒盛或风寒湿邪所致者。作用与适应证•温经通络，升阳举陷，行气活血，祛寒逐湿，消肿散结，回阳救逆等作用。•对慢性虚弱性疾病和风、寒、湿邪为患的疾病尤为适宜。常用于痹症、虚寒性胃肠病、遗精、阳痿、月经病、婴儿腹泻、胎位不正、神经性皮炎、湿疹、胃下垂等，亦可用于防病保健。典型病例(一)典型病例（二）施某某，女，58岁，2011年11月8日初诊。患者反复颈肩背部疼痛20余年，加重半年。时有头晕，曾就诊多家医院被考虑为抑郁症、更年期综合征。因症状逐渐加重到我科住院治疗。查体：行走欠自如，需搀扶，颈椎C5-C7棘突旁压痛（+），旋颈试验（+），左天宗穴处压痛（+），左锁骨上窝内侧压痛（+）,左肩胛骨内侧压痛（+），并可触及条索状结节。舌淡红苔薄白。脉沉细。颈椎MR示：颈椎退行性改变。中医诊断：痹证（气虚血瘀型）；西医诊断：颈肩背部肌筋膜炎治则：益气温阳，活血散寒，通痹止痛处方：膏肓俞、大椎、阿是穴采用隔姜灸灸膏肓俞、大椎、阿是穴，每日一次。患者经一周治疗后即感颈肩背部疼痛症状有所缓解，即出院，继续隔姜灸加穴位贴敷，治疗1年后颈肩部疼痛及头晕症状均明显改善，次年伏天隔姜灸巩固治疗，现已痊愈。存在问题•人们对灸法的要求发生改变，如效果良好的瘢痕灸是现代人不容易接受的，施灸时产生的疼痛也是人们拒绝灸法的理由。•灸法项目操作时比较耗时，操作不当容易烫伤患者，都是难以推广的原因。•PM2.5上升，影响医生健康。•灸法病种也在不断拓宽，应用灸法治疗癌症等疑难病、还是治未病及抗衰老方面。•在临床选择灸法应用时可以是用一种灸法，或者二种或更多的灸法结合应用，总之以提高临床疗效为关键点。器械刺激拔罐疗法•拔罐法：是以罐为工具，利用燃烧、抽吸、蒸汽等方法造成罐内负压，使罐吸附于腧穴或体表的一定部位，以产生良性刺激，达到调整机体功能、防治疾病目的的外治方法。罐具种类与拔罐法分类•原始的罐具：兽角•发展：竹罐、陶罐、金属罐、玻璃罐、有机玻璃罐、橡胶罐······•常用：竹罐、陶罐、玻璃罐罐具种类拔罐法的应用•1、闪罐法：适应于肌肉较松弛，吸拔不紧或留罐有困难处，以及局部皮肤麻木或功能减退的虚证患者。•2、留罐法：一般5~15分钟，可分为单罐法和多罐法。•3、走罐法（推罐法）：一般用于面积较大，肌肉丰厚的部位，如腰背、大腿等处。案例：卵巢囊肿术后胃瘫•4、排罐法：适用于病变较广泛的疾病。•5、针罐法：分为留针拔罐、出针拔罐、刺络拔罐•6、药罐法：分为煮药罐、贮药罐施术后处理•正常反应：•点片状紫红色瘀点、瘀斑，或兼微热痛感，或局部发红，片刻后消失。一般不予处理。罐斑•起罐后吸拔部出现点片状紫红色、瘀点、瘀斑，或伴有微热痛感，又称之为罐印。拔罐后给人以最直接的感官特征即是罐斑。多数医家认为，罐斑属于拔罐疗法的治疗效应，拔罐后出现的这些皮肤反应，是体内病理的外在反映。施术后处理•若微觉痛痒，不可搔抓，数日内自退；•若出现水疱，只要不擦破，可任其吸收；•若水疱过大，用一次性消毒针从疱底刺破，放出水液后，再用消毒敷料覆盖；•若出血，用消毒棉球拭净；•若皮肤破损，常规消毒，无菌敷料覆盖。适用范围•防治疾病：临床各科，目前常用于临床的病种已多达100多种。•养生保健：广泛应用。整体效应研究：•牵拉肌肉，提高痛阈，缓解疼痛•促进血液循环，加快新陈代谢•调整免疫功能，增强自身抵抗力•兴奋神经，调整机体机能状态•……总之，拔罐疗法作用机制复杂，涉及神经－内分泌－免疫等众多的环节和物质。作用机制局部研究•局部形态学：角质层沿毛囊间隙拉裂，形成多条均匀、散在、龟裂样裂纹，每条裂纹都向深部组织延伸，同时有横向裂纹出现，并有红细胞附着在裂纹壁上。•局部血流量变化：拔火罐可使拔罐部位的皮肤血流量明显增加；拔罐后血流量随着时间而逐渐降低。•局部温度变化：拔罐可以对皮肤的温度产生影响，其规律是升高幅度因时间不同而不同。•局部血氧状态变化：拔罐使局部组织处于高供氧低消耗状态，极其有利于新陈代谢的改善。作用机制注意事项•1.手法熟练，轻快稳准，罐具间距需适当•2.起罐：巧起罐，防皮损•3.留罐时间：一般5~15min，同部位隔日一次，因人而异•4.不能太频繁•刮痧：具有调气行气、活血化瘀、舒经通络、驱邪排毒等功效，已广泛应用于内、外、妇、儿科的多种病症及美容、保健领域。刮痧板在体表进行反复刮动、摩擦，会使皮肤局部出现红色粟粒状，或暗红色出血点等“出痧”变化。经皮穴位电刺激谢谢大家