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1总论一、中医外科学发展简史1、最初的外科治疗方法:植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等。2、最早的外科手术器械——砭石、砭针3、专科形成：到了周代，外科形成独立专科4、春秋时期从理论到实践有了较大提高（1）《五十二病方》是我国现存最早的医书（2）《黄帝内经》奠定了外科疾病证治的理论基础“膏梁之变，足生大疔．”“诸痛疡疮，皆属于心．”5、汉代张仲景的《伤寒杂病论》对中医外科的贡献较大。6、汉末华佗是我国历史上最著名的外科医生，他第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术、剖腹术等，堪称外科鼻祖。7、我国有记载的第一部外科专著《金创瘈疭方》8、我国现存第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》9、《肘后备急方》海藻治瘿，是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创了用免疫法治疗狂犬病的先河。10、唐代：《千金方》：葱管导尿治疗尿潴留的记载，脏器疗法：食用动物肝脏治疗夜盲症等经验被后世医家证实了其科学性及有效性11、明清时期，中医外科学进入自身发展的黄金时期。二、中医外科学主要学术流派1、“正宗派”：是中医外科学历史上最具影响的学术流派。代表人物：明·陈实功代表著作：《外科正宗》。学术思想：重视脾胃。学术成就：外治法和手术方面比较突出。2、“全生派”代表人物：清·王维德代表著作：《外科全生集》学术思想：阴虚阳实”论。（阴疽的治疗，以“阳和通腠，温补气血”为法则。并主张“以消为贵，以托为畏”，反对滥用刀针。）学术贡献：创立了以阴阳为核心的辨证论治法则，（公开了阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸和小金丹等治疗阴疽名方。）3、“心得派”代表人物：清·高锦庭代表著作：《疡科心得集》学术思想：“外疡实从内出论”，（指出：“夫外疡之发，…与内证异流而同源者也。”）注重外证与内证的关系。学术成就；创立外科三焦辨证善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄。三、基本术语疡：又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疡科即外科疮疡：广义：上是指一切体表外科疾患的总称；狭义：是指发于体表的化脓性疾病。肿疡：体表外科疾病尚未溃破的肿块溃疡：一切外科疾病已溃破的疮面2胬肉：疮疡溃破后，出现过度生长高突于疮面或暴翻于疮口之外的腐肉，称为胬肉。痈：痈者，壅也。指气血被邪都壅聚而发生的化脓性疾病。外痈：生于体表皮肉之间的化脓性疾患。内痈：生于脏腑的化脓性疾患。西医学的痈：相当于中医的有头疽疽：疽者，阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。有头疽：发生在肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。无头疽：是指发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎，骨结核、化脓性关节炎等。根盘：指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。根脚：指肿疡之基底根部。一般多用于有如钉丁之状粟粒状脓头的疔的基底根部的描述。根脚收束为阳证。根脚散漫或塌陷者，多提示可能发生走黄。应指：指患处已化脓(或有其他液体)，用手按压时有波动感。护场：“护”有保护之意，“场”为斗争场所。所谓护场，是指在疮疡的正邪交争中正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。袋脓：溃后疮口缩小，或切口不当，致使空腔较大，有如口袋之形，脓液不易排除而蓄积袋底，即为袋脓痔：痔有峙突之意，凡肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中，有小肉突起者，古代均称为痔。由于痔的发病以肛门部最多见，故归属于肛门疾病类。漏：指溃口处脓水淋漓不止，尤如滴漏。瘘管指体表与有腔脏器之间的病理性管道，具有内口和外口；或溃口与溃口相通的病理性管道。窦道指深部组织通向体表的病理性盲管，一般只具有外口而无内口。痰：是指发于皮里膜外、筋肉骨节之间，或软或硬，或按之有囊性感的包块，属有形之征，多为阴证。结核：即结聚成核、结如果核之意。是泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块岩：病变部肿块坚硬如石，高低不平，固定不移，形似岩石，破溃后疮面中间凹陷较深，状如岩穴，故称之谓岩。岩与癌相同。四、中医外科疾病的病因病机（一）、致病因素：外感六淫，情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血等七方面１、六淫致病总的特点（１）有季节性（２）疾病性质与病邪性质相关（３）常相兼致病（４）以“火毒”、“热毒”最为常见。（5）常侵犯相关部位（二）、发病机理外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰，气血凝滞，经络阻塞，脏腑失和五、外科疾病的辨证（一）辨病的程序1．详询病史2．全面体检3．注重局部4．选用新技术和必要的辅助检查5．综合分析（二）阴阳是外科疾病辨证的总纲，是八纲辨证的总纲1、辨阴证阳证的要点阳证阴证3发病缓急急性发作慢性发作皮肤颜色红赤苍白或紫暗或皮色不变皮肤温度焮热凉或不热肿胀形势高肿突起平塌下陷肿胀范围根盘收束根盘散漫肿块硬度软硬适度坚硬如石或柔软如绵疼痛感觉疼痛剧烈疼痛和缓、隐痛、不痛或酸麻病位深浅皮肤、肌肉血脉、筋骨脓液质量脓质稠厚脓质稀薄溃疡形色肉芽红活润泽肉芽苍白或紫暗病程长短病程比较短病程比较长全身症状初期常伴形寒发热口渴、纳呆、大便秘结，小便短赤溃后渐消。初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，溃后虚象更甚。舌苔脉象舌红苔黄脉有余舌淡苔少脉不足预后顺逆易消、易溃、易敛多顺难消、难溃、难敛多逆2、阴阳辨证的注意事项：（1）、局部和全身相结合（2）、辨别真假（3）、消长与转化虽然疾病有其阴阳属性归类，但疾病在发展变化过程中阴证和阳证之间是可以互相转化的。这与正邪盛衰和治疗方法有关。（三）部位辨证清代高锦庭在(疡科心得集)例言中云：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多屑气郁火郁，以气火之俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。”（四）经络辨证经络是体表组织与脏腑器官之间的重要联络渠道，从而使人体构成一个有机体。【1、人体各部所属经络头顶：正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱。面部、乳部：属足阳明胃经。耳部前后：属足少阳胆经和手少阳三焦经。手、足心部：手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。背部：总属阳经臀部、腿部：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。腹部：总属阴经2、十二经络气血之多少多气多血之经：阳明实证居多，故治疗时要注重行气活血。多血少气之经：太阳、厥阴血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破血补托。多气少血之经：少阳、少阴、太阴气多则结必甚，血少则收敛较难，故治疗时要注重行气滋养。】3、循经用药。手太阳经：黄柏、藁本；足太阳经：羌活；手阳明经：升麻、石膏；足阳明经：白芷、升麻；4手少阳经：柴胡、连翘、足少阳经：柴胡、青皮、手太阴经：桂枝、升麻；足太阴经：升麻、苍术；手厥阴经：柴胡、丹皮；足厥阴经：柴胡、青皮；手少阴经：黄连、细辛；足少阴经：独活、知母。（五）局部辨证（外科疾患最显著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现。这些外在表现取决于疾病的本质。由于局部病灶存在的直观性，有效地提供了临床辨病和辨证的客观依据。）A）、辩肿（肿是由各种致病因素引起的经络阻隔、气血凝滞，营气不从，逆于肉理而形成的体表症状。）(1)肿的性质1．热肿——肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧。（丹毒、大腿痈）2．寒肿——肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得热则舒。（流痰）3．风肿——发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，或轻微疼痛。4．湿肿——皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。5．痰肿——肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，不红不热，皮色不变。（脂肪瘤）6.气肿——皮紧内软，按之凹陷，复手即起．似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。（气瘿）7．瘀血肿——肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿。8．脓肿——肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。9．实肿——肿势高突，根盘收束，10．虚肿——肿势平坦，根盘散漫。B）、辨肿块、结节（肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。）(1)肿块1．大小2．形态3．质地4．活动度5．位置6．界限7．疼痛8．内容物（2）结节结节是相对肿块而言，大者为肿块，小者为结节C)辨脓(1)成脓的特点1．疼痛阳证脓疡：疼痛剧烈，按之痛甚。阴证脓疡：痛热不甚而酸胀明显。2．肿胀浅部脓肿：肿势高突，根角收束，皮薄光亮。深部脓肿：皮肤变化不明显，但胀感较甚。3．温度阳证脓疡，则局部温度增高。4．硬度肿块变软，按之应指。（2）确认成脓的方法（根束、顶高、跳痛、中软、应指者为有脓）1、按触法2、透光法3、点压法4、穿刺法5、B超（3）辨脓的性质、色泽和气味（宜稠不宜稀；宜明不宜污；宜腥不宜臭）六、中医外科疾病的治法外治法（药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。）A.药物疗法5***常用的膏药、油膏、围药、掺药有哪些，各自的适应症***（一）膏药膏药古代称薄贴，现称硬膏。1、适应证：一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段，均可应用，初起贴之能消，已成贴之能溃，溃后贴之能祛腐。2、用法：（１）阳证太乙膏生肌}清热解毒，消肿止痛——————{千捶膏祛腐（2）阴证：阳和解凝膏：温经和阳、祛风散寒、调气活血、化痰通络。用于疮形不红不热、漫肿无头之阴证疮疡未溃者。（3）蚀破疮头：咬头膏：具有腐蚀性，功能蚀破疮头，适用于肿疡脓成，不能自破，以及患者不愿接受手术排脓者。（二）油膏（油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称软膏）一效散经香油调后称一效膏，是我院外科用药：“四大膏”之一。具有祛腐生新之功效。1、适应证适用于肿疡、溃疡，皮肤病糜烂结痂渗液不多者，以及肛门病等。2、用法（１）肿疡期阳证：金黄膏清热解毒、消肿止痛除湿化痰，肿有结块玉露膏散瘀化痰性偏寒凉肿势散漫半阴半阳证：冲和膏活血止痛、疏风祛寒、消肿软坚阴证：回阳玉龙膏温经散寒、活血化瘀（2）溃疡期生肌玉红膏偏于祛腐早期红油膏去腐生肌去腐生肌并重一切溃疡生肌白玉膏偏于生机收敛并重（3）特殊用药皮肤病用药：疯油膏润燥，适用于牛皮癣、慢性湿疮、皲裂止痒青黛散油膏清热，皮肤病有热者肛门病用药：消痔膏、黄连膏：消痔退肿止痛，用于痔疮（三）箍围药（古称敷贴，是药粉和液体调制成的糊剂）具有箍集围聚，收束疮毒的作用，用于肿疡初期，（1）、适应证：外疡不论初起、成脓及溃后肿势散漫不聚而无集中之硬块者。（2）、用法：阳证：金黄散有结块者玉露散肿势散漫不聚而无硬块者菊花汁、银花露或冷茶汁调制清凉解毒半阴半阳证：冲和散（葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制）辛香散邪阴证者：回阳玉龙散（醋、酒调敷。醋调取其散瘀解毒；酒调取其助行药力）（3）使用注意事项a凡外疡初起，肿块局限者，一般宜用消散药。b已溃或有脓头者宜用油膏c过敏者宜改用油膏或它药。d外疡初起时，箍围药宜敷满整个病变部位。若毒已结聚，或溃后余肿未消，宜敷于患处四周。e见干即换。6（四）掺药将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位，谓之掺药，古称散剂，现称粉剂。1、消散药将具有渗透和消散作用的药粉掺布于膏药或油膏上，帖于患处，直接发挥药力，使疮毒移深居浅，肿消毒散。（1）适应证：适用于肿疡初起而肿势局限尚未成脓者。（2）用法：阳毒内消散阳证活血止痛、消肿化痰红灵丹阴毒内消散阴证桂麝散温经活血、破坚化痰、散风逐寒黑退消2、提脓祛腐药具有提脓祛腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落。（1）适应证：凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净，新肉未生的阶段，均宜使用。（2）用法：（升丹因药性太猛，须加石膏等赋形药使用，根据石膏与升丹比例分为九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等。）临床使用时，阳证：用含升丹少的如九一丹、八二丹，阴证：用含升丹稍多的如七三丹、五五丹。腐肉已脱、脓水已少：更宜减少升丹含量。3、腐蚀药与平胬药（1）适应证凡肿疡在脓未溃时；痔疮、瘰疬、赘疣、息肉等病；溃疡破溃以后，疮口太小，引流不畅；疮口僵硬，胬肉突出，腐肉不脱等妨碍收口时均可使用（2）用法：白降丹：①开大疮口②腐蚀赘疣③攻溃拔核