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中医内科学教案讲授课程：中医内科学授课专业：中西医结合临床本科授课年级：授课教师：1所授课程《中医内科学》张伯礼薛博瑜主编人民卫生出版社课程章节第四章第六节腹痛授课学时2所属院、部设计者授课专业授课年级一、导言本章节课程包括了腹痛的中医辨证论治（定义、病因病机、诊断、辨证论治）等内容；要求学生具备腹痛的中医辩证论治的能力。二、学习目标[知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感）]1、教学目标：知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感）知识目标：（1）熟悉腹痛的概念及相关背景，以及与现代医学相关疾病的关系。（2）了解腹痛的中医病因病机。（3）掌握腹痛的临床表现、诊断、鉴别诊断及辩证论治要点。（4）能够运用所学知识分析腹痛病案，并给出合理的辩证论治方案。技能目标：（1）通过讲解辩证分型及理法方药，使得学生对腹痛的辩证分型及施治有所掌握。（2）通过学习，使学生具备分析临床病例，制定合理治疗方案的能力。（3）通过多种教学方式，调动学生学习的主动性、积极性，培养学生综合分析问题的能力。利用课下各种形式的互动，培养学生利用多种信息资源自主学习的能力。学习态度与价值观（情感）：（1）通过讲解，让学生认识到临床上腹痛的诊治现状，端正学习态度，激发学习兴趣。（2）结合中医的认识以及现代不健康的生活方式，讲解病因病机，易于理解，并提倡健康生活方式。（3）通过学习腹痛的常见病因特点，及与西医常见相关疾病的关系特点，使学生认识到腹痛病的重2要性，腹痛知识宣教的重要性，引导建立学生的医者仁心价值观。（4）通过组织病例讨论，即学即用，使学生认识到学好基础知识对临床工作的重要性。（5）通过介绍腹痛的中西医治疗的热点及前沿发展，进行拓展性学习，激发学生学习兴趣，培养学生自主学习能力及对中西医结合治病的认识。2、教学重点和难点：重点：腹痛的病因病机、诊断、鉴别诊断、辩证要点及辩证论治。难点：（1）腹痛的病因病机（2）腹痛的辩证论治。三、教学过程（一）教学内容时间分配【课时安排】2学时。病证概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则为1学时，分证论治及小结为1学时。【教学步骤】一、腹痛的概念、源流、现代医学（一）、腹痛概念1、讲解腹痛的定义（从部位、临床特征、病因病机、临床发病情况四个方面讲解）。2、讲解腹痛的范围。（二）、源流1、《内经》如何认识腹痛的病因病机？（1）提出邪气客于肠胃可引起腹痛。（2）提出腹痛的发生与脾胃、大小肠、膀胱等脏腑有关。2、张仲景在腹痛的辨证论治上有哪些贡献？（1）提出腹痛虚实辨证的提纲“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。（2）在辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。（3）拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤、大建中汤等方剂治疗腹痛。（三）、讲解现代医学中常见到腹痛症状的疾病。8min3二、病因病机1．讲解腹痛发病的病因、分析发病的机理。（1）外感病因（2）内伤病因（3）其它病因跌扑手术损伤腹部脉络或导致出血→淤血→腹痛2．提问：腹痛的病机要点？3．学生回答。4．教师归纳。病变脏腑主要在脾胃肝大小肠并与足少阳、足三阴、手足阳明、冲任带脉等相关，基本病机为气机郁滞、脉络痹阻、不通则痛；或静脉失养，不荣则通。病理性质寒热虚实病理因素寒凝热郁食积气滞血瘀三、诊断及鉴别诊断（一）诊断腹痛的诊断要点：症状、特点、常见诱因、辅助检查等。急性腹痛剧烈，慢性腹痛一般不剧烈；内科腹痛腹部按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。起病有急缓发病或加重常与饮食、情志、受凉等因素有关辅助检查：血尿常规、淀粉酶、X线（二）鉴别诊断1、内科腹痛、外科腹痛、妇科腹痛的临床鉴别。插入病历一强调判定内科腹痛、外科腹痛及妇科腹痛的重要性：12min10min内伤暴饮暴食肥甘厚味饮食不洁过食生冷腹痛情志失调饮食不节抑郁恼怒忧思伤脾气滞日久肝气郁滞肝脾不和气滞血瘀损伤脾胃气机失调腑气不降阳气素虚脏腑失于温养腹痛素体脾阳不振过服寒凉，伤及脾阳久病肾阳不足，肾失温煦寒凝气滞经脉受阻外感时邪风寒暑热湿热传导失职腑气不通不通则痛4病历一：一患者三年来有胃痛史，经常服用某老中医中药而缓解。某晨患者感腹痛，自服“十香肚痛散”一支，痛稍缓解，旋即疼痛，下午二时疼痛加剧，请老医生出诊，诊后认为是“胃肠积火、腑气不通（患者二天未大便）”，用调胃承气汤加味，一剂药后疼痛加剧。其家人请老医生复诊，答曰：需二、三剂才能见效，不用焦急。当夜十一时，病人汗出淋漓，腹痛翻滚，急往某医院外科急诊，诊为“弥漫性腹膜炎、中毒性休克”。经剖腹见：胃内容物、药液漏入腹腔，穿孔处在十二指肠球部。经抢救转危为安，40天后痊愈出院。2、腹痛与胃痛及其它内科病症中出现的腹痛症状相鉴别。（1）腹痛与胃痛：部位、兼症、联系（2）腹痛与痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。（3）腹痛与霍乱：吐泻交作。（4）腹痛与积聚：腹中包块。（5）腹痛与鼓胀：外形胀大，脉络显露。四、腹痛的辨证及治疗要点。1、辨证要点：（1）辨腹痛性质：①辨虚实②辨寒热③辨气滞④辨血瘀⑤辨伤食痛（2）辨腹痛部位（大腹、脐腹、胁腹、少腹、小腹）2、治疗要点（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。如何理解“通”法：《医学真传》说：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。（4）久痛入络：加辛温活血剂。五、分证论治讲授方法：结合临床讲解。讲授内容：（1）寒邪内阻主症：腹痛急迫、剧烈、拘急,得温痛减，遇寒更甚。兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长。舌苔白腻。脉沉紧。治法：温里散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散。高良姜、干姜：温中散寒；乌药、香附、陈皮、紫苏：理气止痛。临床应用：寒气上逆，腹中雷鸣切痛，呕吐者，以附子粳米汤温中降逆；内外皆寒，腹中冷痛，身体疼痛者，以乌头桂枝汤温里散寒；寒滞肝脉，少腹拘急冷痛者，以暖肝煎暖肝散寒；10min25min5寒实积聚，腹痛拘急，大便不通者，以大黄附子汤泻积散寒。脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝，以通脉四逆汤温通肾阳。（2）湿热壅滞主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽。兼次症：胸闷不舒，或口苦，或身热，小便短赤。舌象：苔黄腻或黄燥。脉滑数。治法：通腑泄热行气导滞方药：大承气汤。大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝：咸寒软坚，清燥破结；厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。临床应用：湿热重，燥结不甚者去芒硝加栀子、黄芩、黄柏。少阳、阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者可用大柴胡汤。肠痈（小腹右侧疼痛）者，可用大黄牡丹皮汤。（大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝）（3）饮食停滞主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；舌苔厚腻。脉滑。治法：消食导滞理气止痛方药：枳实导滞丸。轻症可用保和丸。大黄、枳实、神曲：消食导滞；黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；白术、茯苓：健脾和胃。（4）气机郁滞主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气芍药、甘草：缓急止痛川芎：行气活血临床应用：气滞较重，胁肋胀痛加川楝子、郁金；痛引少腹睾丸加橘核、荔枝核、川楝子；腹痛肠鸣，气滞腹泻加痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝加天台乌药散。（5）瘀血阻滞主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺；兼次症：甚则腹有包块，经久不愈；舌质紫暗，脉细涩。治法：活血化瘀和络止痛方药：少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍：养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。（6）中脏虚寒主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，面色6无华，大便溏薄。舌淡，苔薄白。脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤。桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚；芍药、甘草：缓急止痛。临床应用：腹中大寒痛，呕吐肢冷，加大建中汤，温中散寒；（蜀椒、干姜、人参、饴糖）腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者加附子理中汤；大肠虚寒，积冷便秘者，加温脾汤；中气大虚，少气懒言者，加补中益气汤。临床应用：腹部术后腹痛，久治不愈者，加泽兰、红花；跌仆损伤加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；下焦蓄血，大便色黑者可用桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按可用膈下逐瘀汤。六、预防调摄寒痛：注意保温；热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣；食积：节制饮食；气滞：心情舒畅；虚痛：进易消化食物。七、小结1、腹痛的概念2、腹痛可由多种病因引起，且相互兼杂，互为因果，共同致病，以寒热虚实为辨证纲领，以脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养为基本病机。病位在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、胃、膀胱、大小肠等。3、腹痛的治疗原则以“通”立法，并应根据寒热之轻重，虚实之多少，气血之浅深而辨证论治。八、临证要点1.寒凝血滞用温通温通法能温运脏腑、祛除里寒、促进气血流通、燥湿通络。临证需与他药配合；理气药（良附丸）、养阴补血药（小建中汤桂枝与白芍）、活血祛瘀药（少腹逐瘀汤活血化瘀同时配干姜肉桂）、补气药（附子理中丸党参白术配附子干姜）、甘缓药（甘草、大枣制约辛燥太过）2.急腹症用清热通腑法急慢性胰腺炎不完全性肠梗阻对虚症不可妄用3.蛔虫引起当驱虫、安蛔、健脾。九、名医经验1.王泽民腹痛病因复杂首先要辨识急腹症，其次要结合现代医学诊断，最后辩证论治2.周鼎谟腹痛应疏肝利胆、通腑泄邪、开结通下勿忘衷中参西5min5min5min（二）互动71、课内（课上互动）：在讲到生活方式及情志对腹痛的影响时，联系生活中切实情况，引起同学们思考讨论自己身边的不良生活方式，意识到健康生活方式的重要性。在讲到腹痛的病因病机时，与同学互动，通过提问学生之前学过的脏腑的生理功能，引导同学思考，并推演出病理状态，即病因病机。病例分析：通过所学习的内容，讨论所给病例的临床特点、疾病的发生发展、诊断要点、诊疗方案，老师起引导作用，主要锻炼同学利用所学知识分析问题、解决问题的能力以及团队合作解决问题的能力。2、课下思考题目：腹痛的诊断要点及中西医疾病的鉴别诊断。历代医家对于腹痛辩证的论述有哪些？四、参考书目1．教材：《中医内科学》张伯礼薛博瑜人民卫生出版社2．教学参考书：[1]《内科学》第8版人民卫生出版社[2]《中西医结合内科》梁健林寿宁广西师范大学出版社五、教学反思本课教学的对象是本科三年级的学生，他们已经学习了基础知识，有较强的理解能力，团队合作互助的能力，此时激发学生主动探索、自主学习兴趣很重要，多注重培养他们的创新能力及理论联系实际的能力。形式多样的多媒体表现形式及联系现实、临床病例讨论的授课方式学生较为喜欢，通过学习不仅掌握了基础知识，对医生的责任及医德的感悟均有提高。对于教学平台、QQ群互动、课前预习、分组讨论的方式，部分学生参与的积极性不高。小部分学生基础知识欠佳，对难点掌握不够，课堂讨论及参与度不高。解决及改进方法：①讲课中随时关注学生的听课状态，学生出现困惑时，及时调整策略和方法，如授课的速度、讲解的详细程度、适当增加基础知识的复习等；②针对课上学生“走神”现象，适时进行提问或增加临床趣闻、病例等，吸引学生的注意力，引导学生思维。③课后加强与学生的交流与沟通，及时了解学生的学习情况及想法。④推进网络平台交流，将学生的参与度与成绩挂钩。通过QQ、微信及校园网教学平台，加强交流，解决疑难，增进了解，提高学生主动学习的兴趣和能力。⑤注重教师个人素质及能力的提高，PBL教学方法及微课资源的利用等多种教学方式方法有待加强。