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中医护理疾病查房记录日期：2014.10.25查房形式：疾病查房主持人：方艳梅科室：骨一科床号：31床姓名：李美珍住院号：153481疾病名称：胫骨平台骨折参加人员：简要病史：患者2小时前骑电瓶车买菜与汽车发生车祸受伤，伤致右膝关节肿痛、活动受限，右膝右足多处挫伤，伤后来我院急诊就诊，查X线提示右胫骨平台骨折，右足X线未见明显骨折，为进一步治疗，急诊拟“右胫骨平台骨折；多处软组织挫伤”收住入院。入院后予骨科护理常规，抬高患肢，予支具固定，予奥美拉唑预防应激性溃疡，甘露醇及氢化泼尼松针20mg静滴消肿，邦亭止血等治疗，完善术前相关检查，建议手术治疗，患者与家属商量后放弃手术治疗，故予骨肽针促进骨折愈合，血栓通针活血等对症治疗，并行石膏外固定后出院。自伤以来，精神可，未进食，无发热咳嗽，无腹痛腹胀，大小便正常，无明显体重减轻，饮食睡眠正常。既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核、肝炎等传染性疾病病史，否认外伤、手术、中毒、输血史，否认食物药物过敏史。个人史：出生生长于原籍，否认疫水疫源接触史、异地居留史，平素无吸烟，无饮酒，否认冶游史，预防接种随社会。职业：农民婚育史：适龄结婚，育两女，配偶及女儿均体健。家族史：父母健在，一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。发病节气：秋分体格检查：T：36.2℃P:70次/分R:19次/分BP:110/60mmHg实验室检查：（本院2014-10-07）X线：右胫骨平台骨折。专科情况：轮椅入科。神志清，精神可，颈软，无抵抗，胸廓挤压征阴性，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛、反跳痛，骨盆挤压征阴性。右膝关节处淤血肿胀，压痛，右膝关节因痛不能活动，侧方试验阴性，右足背动脉搏动存在，肢端血运感觉可，舌质红，苔薄白，脉弦、胫骨平台骨折的概述：胫骨平台骨折又叫“胫骨髁骨折”，胫骨平台是与股骨下端相邻的胫骨上端，有两个凹面，分别为内、外侧平台，与股骨内、外髁相应。多为较大暴力造成。临床表现：伤后膝关节肿胀，疼痛，膝部畸形，有时可闻及骨擦音，伤肢功能障碍。问题一：中医护理评估方法？中医诊察方法：—望，闻，问，切，简称四诊.透过四诊了解病人病史,症狀等临床资料,作为辨证施治的依据望神《靈樞天年篇》“失神者死,得神者昌”.借由观察病人的精神,可以概括得知五脏精气的盛衰和疾病的轻重从而预知吉凶.得神:目光明亮,面色莹润,言语清亮,反应灵敏,意识清楚是精气充足神旺的表现.失神:眼神呆滯,面色枯萎,言语含混不清,反应迟钝是精气损耗,患病或体弱.假神:病危患者突然出現精神短暂好转的假象,此为临终之兆.望色观察病人的气色,中医认为十二经脉,三百六十五络气血皆上注於面.面色:青紫:肝,驚風,气血阻滞.萎黃:脾,寒湿,黄疸,脾胃虛弱.紅赤:心,虚弱,实热.苍白:肺,虛寒,气虚.暗黑:肾,肾虚,阳气不振.望舌脏腑通过经络与舌相连。无论生理或病理均能反映於舌。舌为“脏腑的外候”“外露的脏腑”。舌与脏腑的关系。舌中:脾胃舌根:肾舌尖:心肺舌边:肝脏舌苔分类及常见病症苔色：白苔：表证,寒证；黄苔：里证,热证；灰苔：湿.热证；黑苔热盛,寒证舌质厚薄：疾病初起,舌苔多薄；病邪传里或內有痰湿食滞者,舌苔多厚润燥：燥苔或糙苔,是津液不能上承所致,多见热盛伤津或阴液耗损的病证.滑苔,是水湿內停所致.膩苔：多为湿重的现象.白膩苔为寒湿,黄膩苔为湿热光苔：正气亏虛或脾胃薄弱的现象切诊脉象的形成与脏腑的气血具有密切关系.心脏的搏动及血液的运行均由宗气所推动.肺主宗气,朝百脉.脾统血,血液运行有赖脾气的统摄.肝藏血,主疏泄,调节循环血量.肾藏精,精化生血,是生成血液的物质基础之一.问题二如何进行中医辨证八纲辨证:阴阳,表里,寒热,虛实.阴阳是八纲的总纲.阴:表,虛,寒阳:表,实,热病因辨证:风,寒,热,火,湿,暑,燥,饮,痰，食滞,气滞,血瘀,蟲.脏腑辨证:五脏六俯病症.六经辨证:太陽,陽明,少陽，太陰,少陰,厥陰.衛氣營血辯證三焦辨证:上焦,中焦,下焦.实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实有力等寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数治则治病求本；正治反治；標本緩急；扶正袪邪；因時因地制宜结合该病例辨证及施护过程报告中医辨证及鉴别诊断：患者因“车祸外伤致右膝部肿痛、活动受限2小时”为主证，舌质红，胎薄白，脉弦，四诊合参，属祖国医学“骨断-气滞血瘀”范畴。外力所致，骨断筋伤，离经之血溢于脉外，局部气滞血瘀，阻塞经络，不通则痛，症见局部肿胀，动则痛甚，舌质淡红，胎薄白，脉弦为气滞血瘀之征。本病病位在右膝在骨，病性属实。中医按骨折三期辨证施治，证属骨折早期，患者因外伤史明确，无需鉴别。中医诊断：骨断筋伤气滞血瘀西医诊断：右胫骨平台骨折多处挫伤诊疗计划1、完善各项检查。保守疗效无效可择期手术治疗。2、西医以消炎、活血及长骨头对症，支持治疗为主。3、中医治则按骨折三期辨证施治，证属骨折早期，以活血化瘀行气止痛为法，方拟复元活血汤加减：熟大黄6g当归10g红花6g炙甘草3g天花粉10g炒六神曲10g炒麦芽10g桃仁15g三七9g银柴胡6g共5剂，每日一剂，加水400ml冲分早晚温服，日一剂。患者入院后第七天，施翔主任医师查房分析示：从四诊来看，患者以右膝疼痛为主症，属中医“骨断筋伤”范畴。目前暂时予以石膏固定保守治疗，正规保守治疗后，若效果不佳，则可选择手术治疗。治疗经过：10月07日甘露醇液地塞米松针消肿治疗时间：10月12日行石膏固定术入院后的护理问题与措施中医护理诊断一：知识缺乏相关因素：出现骨折部位疼痛有关预期目标：病人自述对骨折部位疼痛的原因有所了解，并能主动参与制定日常生活活动计划。护理措施：1、与病人探讨引起疼痛的原因。2、告诉病人胫骨平台骨折的定义。3、告诉病人胫骨平台骨折后的症状。4、建议病人改变生活方式，卧床休息。5、与病人探讨日常生活活动的原则：（1）睡眠：建议卧床休息，暂禁患肢负重。（2）洗浴：床上擦浴。中医护理诊断二：疼痛相关因素：1、病因、病位与病性：与骨折后气滞血瘀有关。预期目标：1、个体感觉舒适，主诉疼痛。2、能够采取正确的措施自我缓解疼痛。3、能保持良好的情绪。护理措施：1、环境要求避免大声喧哗。2、根据病情选择舒适体位，抬高患肢高于心脏。3、讲解疼痛的原因，指导缓解疼痛的的方法。4、气滞血瘀引起的疼痛病人，饮食宜清淡易消化，忌辛辣厚味，多吃蔬菜水果，忌辛辣壅阻气机之品，予活血化瘀理气止痛。5．按医嘱用药，观察药物不良反应。中医护理诊断三：排便型态异常：便秘相关因素：1、病因、病位与病性：与气滞血瘀，长期卧床有关2、环境因素：与食物中纤维不足有关预期目标：1、病人能描述便秘的病因和几种调理方法。2、自述或表示便秘已经得到改善。护理措施：1、室内温度适宜，寒秘者宜向阳温暖，注意防寒保暖。2、指导病人生活规律，定时排便。3、向病人讲解情志不和，肝气郁结，心胆火盛等内热导致大便干洁，指导病人采用自我调适情态方法，保持心气平和，气机畅通，预防便秘。4、饮食护理：（1）饮食易清淡，禁忌辛辣，香燥食物。（2）宜食清凉，滑润含维生素的食物，如茎叶类的蔬菜及苦瓜，冬瓜，黄瓜等。（3）寒秘病人增加萝卜，佛手，荔枝等调气温阳之品。（4)蜂蜜冲水饮用于润肠通便。5、鼓励病人每日摄入液体2L（8－10杯水），多饮白开水。6、排便护理：（1）选择合理舒适的体位，养成定时排便的习惯。（2）指导协助病人做腹部按摩。（3）寒秘病人便前热敷腹部。现存的护理诊断中医护理诊断：疼痛：气滞血瘀性疼痛10月8日加用红外线灯治疗胫骨平台骨折的分类：1型：外侧平台单纯锲形劈裂骨折2型：外侧平台的劈裂及压缩骨折3型：单纯外侧平台的压缩骨折4型：内侧平台骨折5型：双踝骨折6型：关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离胫骨平台骨折的治疗：1非手术治疗非手术治疗包括手法复位，石膏固定和使用可控制的膝关节支具等。一般认为非手术治疗对低能量损伤较易获得成功，但对高能量损伤却难以奏效。非手术治疗的适应症：（1）无移位骨折或不完全骨折；（2）轻度移位的外侧平台骨折（3）老年性骨质疏松患者的部分不稳定骨折（4）伴有严重内科疾病患者（5）进行性骨质疏松症（6）合并脊髓损伤患者（7）严重污染的开放性骨折（8）骨折部位感染（9）部分枪击伤。护理要求：期间密切观察患肢末端神经血液循环情况，警惕并发腘动动脉损伤。一旦出现肢体苍白、皮肤温度降低、足背动脉触不到时，应立即报告医生，必要时紧急探查。2手术治疗（切开复位内固定）胫骨平台骨折是关节内骨折，治疗不当将可能增加并发症的发生率。目前，绝大多数学者主张手术治疗。其治疗原则应包括：保护骨折部位的生物学环境；整复胫骨平台关节面；修复胫骨近端骨缺损；重建胫骨平台的生物力学稳定性；有效的膝关节功能锻练。术后护理：（1）保持肢体功能位指导其保持肢体正确的功能位置，保持膝关节屈曲或伸直。最大限度得避免发生畸形，以免影响以后的功能恢复，抬高患肢，严禁肢体外旋。如为内侧肢体骨折，尽量使膝关节轻度外翻，外侧平台骨折，尽量使膝关节轻度内翻。腘动脉损伤血管吻合术后给予屈膝位，以防血管再破裂。（2）病情观察密切观察生命体征情况，记录引流量的量及性质。（3）预防并发症术后患者因短期内不能下床，生活不能自理，我们除了做好一般生活护理预防褥疮外，还需注意观察患肢末梢血运，足背动脉搏动，皮肤温度、感觉、运动、疼痛等情况，注意有无神经损伤、深静脉栓塞等并发症，及时采取相应的护理措施。（4）功能锻炼回病房后点评和讨论：护理评估：是否全面？如何评估护理措施符合率健康教育落实情况护理书写符合率病人满意度