急腹症

急腹症凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现者均可称为急腹症。它涉及内、外、妇、儿等各科。而通常所说的急腹症(acuteabdomen)一般是指以急性腹痛为最先或主要的症状，以起病急、发展快、变化多、病情重为特点的一组腹部疾病。急腹症占普通外科住院病人的25%~30%，由于多数急腹症起病急骤，病变呈进行性，发展迅速，延误诊断和治疗将对预后产生严重的影响，甚至造成一定的死亡。一、急腹症的诊断急腹症的诊断是否正确、及时将直接影响治疗的结果，甚至影响病人的生命。为了得到正确的诊断，必须进行详尽、有条理的诊断性探讨，详细而准确的病史、全面而细致的体格检查依然是诊断的基础，必要而适当的实验室和影像学检查协助以确诊。如果这些资料还不能为诊断提供足够的依据，而且在没必要进行紧急手术的条件下，定期的重复检查有助于了解疾病的进展情况，在某些情况下可避免外科手术治疗。(一)病史病史是诊断急腹症的重要依据之一，将决定着鉴别诊断的结果以及后续检查手段的选择。急腹症的首要症状是急性腹痛，所以，医生应围绕腹痛展开全面而有重点的询问，思路必须清晰，切忌主观、片面。应仔细询问其发病诱因、腹痛部位、性质与程度、伴随症状以及既往史等情况，从中得到启发。1.现病史(1)急性腹痛①与诱因、发病年龄、性别、职业的关系②部位及其变化：腹痛部位一般可以反映腹腔不同器官的病变，尤其是腹痛的最痛部位和好发部位对明确急腹症的病因有重要意义。但是，腹痛部位与病变部位不符者也不少，或者说最初出现的腹痛并不一定就是病变所在，腹痛部位可随病变的发展而发生有规律的变化，如转移、扩散或延及、放射等。③性质与程度：明确腹痛的性质对于分析病变的类型、判断病变轻重程度有一定的帮助。常见的描述有持续性钝痛、胀痛、刀割样锐痛、剧烈样绞痛、烧灼样疼痛等。腹痛程度与病人的敏感度、病变性质及刺激物等因素有着密切的联系。但是，腹痛程度是病人的主观感觉，所以病人对疼痛的耐受程度存在较大的个体差异，如老年人、体弱者与年轻妇女对疼痛的反应就相差很大，应予特别注意。(2)伴随症状①呕吐：呕吐是消化道疾病的一个重要症状；②发热；③排尿、排便改变；④其他症状：某些急腹症疼痛与体位有关，病人常采取一定的体位使腹痛缓解或减轻。2.既往史以前的疾病或手术史，对于急腹症的诊断有一定的帮助。如已行胆囊切除者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或复发结石。溃疡病急性穿孔病人多有溃疡病史，特别是近期症状加重或饮食不规律。粘连性肠梗阻多有腹部手术、外伤史、腹腔内炎症史。既往诊断为腹部疝或腹股沟疝，对于现病史的诊断有帮助。此外，相似疼痛的病史也具有特殊意义，常表示疾病的复发，如过去曾有肾结石排出或盆腔炎史。3.个人史在评估女性急腹症病人时，月经史(包括月经周期和持续时间)、月经血量的变化、经期的症状等均具有特殊的意4.家族史急腹症与家族性疾病不一定有关系，但是在某些情况下可发生。5.系统回顾对各系统器官行详细的回顾也是必不可少的，应逐一进行，以免忽略腹外因素引起的腹痛。(二)体格检查进行系统而有重点的体格检查，是正确诊断急腹症的重要步骤。检查时应按照顺序，以免疏漏。首先进行全身一般情况的检查，尤其是心肺系统的检查，应列为常规，这对急腹症的鉴别诊断有重要意义。然后着重腹部检查，检查时与病史相结合，从而尽快得出诊断。1.一般情况注意病人的神志状态、面容、姿势及体位等，测量体温、呼吸、脉搏、血压，观察有无脱水和休克征象。2.胸部检查对于老年病人，无论有无冠心病史，均应常规做心电图检查。3.腹部检查大多数急腹症病变在腹部，所以腹部检查应全面、彻底。腹部暴露要充分(天冷要注意保暖)，平卧，双膝与双髋关节自然屈曲60°。需注意检查时应按照视诊、听诊、叩诊、触诊的顺序进行，以避免先做触诊而引起腹肌紧张，妨碍后面检查的结果，降低临床诊断的准确性。(1)视诊：首先应仔细观察腹部的皮肤，有无瘢痕、损伤、溃疡、皮下青紫斑等，然后观察腹部外形，是否不对称或有无局限性隆起，是否呈舟状腹或蛙状腹，再观察腹式呼吸是否存在，有无呼吸受限(呼吸浅快)或腹式呼吸消失，是否出现肠型、蠕动波。(2)听诊：主要检查肠鸣音，应在腹部不同部位重复进行比较。(3)叩诊：腹部叩诊可帮助了解脏器的位置、大小、有无腹水和积气、肝肾区有无叩击痛等。(4)触诊：触诊是腹部检查的重点，对诊断急腹症极为重要，应认真检查。在病人较舒适的仰卧位进行，检查者的手应温度合适，动作应轻柔，触诊时应密切观察病人的反应，同时运用局部解剖知识来判断。重点是了解有无腹膜刺激征、腹部肿块及重要脏器(如肝、胆、脾、肾等)是否肿大。4.腹股沟、直肠及盆腔检查(1)检查腹股沟时，男性病人应检查有无腹股沟疝以及是否合并嵌顿，必要时检查生殖器；女性病人注意有无股疝。(2)直肠指检发现手套上有黏液及血迹，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。(3)盆腔检查对女性病人急腹症的诊断非常重要。(三)辅助检查详细的病史和全面的查体可为2/3的急腹症提供诊断，但必要的实验室、影像学检查以及部分特殊检查不仅对许多急腹症的确诊必不可少，而且通常能排除不需手术治疗的疾病，对需手术治疗的疾病则有助于术前准备。但是，在选择检查项目时，医生应根据病人的病情有目的选择，这样不仅节省了病人的费用，还有利于诊断以及尽早治疗。二、急腹症的鉴别诊断由于急腹症病情变化快，治疗效果的好坏与诊断的及时、准确与否有很大的关系，早期诊断和及时治疗则可获得好的疗效，延迟诊断则疗效差。然而，急腹症的诊断必须通过鉴别诊断后才能确立，所以对急腹症的鉴别诊断是成功诊疗急腹症疾病的关键。(一)是否腹部以外疾病引起的腹痛急腹症的诊断，首先要确定是腹腔内器官病变还是腹部以外的器官病变1.腹腔内病变腹腔内脏器的疾病常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等，腹痛程度不同，性质不一，多有较明确的诱因。腹部体征依病因而异，一般较明显，腹外与全身性症状轻微或缺乏。2.腹腔外病变主要包括胸部疾病、神经系统疾病和一些全身性疾病。这种腹痛除有胸部体征外，不伴有消化道症状，查体腹部深压时腹痛不加重，且无反跳痛，肠鸣音也正常，故不难鉴别。(二)是否内科急腹症有些疾病虽然病变在腹内，也可表现为急腹症，但属于内科处理的范畴，主要以药物治疗为主，手术治疗不但无益反而有害。其共同点是腹壁柔软，腹部体征不明显；腹痛没有明确的固定位置，疼痛强度不恒定，时轻时重，加压、热敷或应用解痉药腹痛可缓解；白细胞计数、中性粒细胞比例正常或轻微升高。(三)是否妇科急腹症女性病人必须排除妇科急腹症，常见的有：卵巢滤泡破裂或黄体破裂、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等。通常情况下妇科急腹症有以下特点：①腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。②腹痛多与月经、妊娠有关，如月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，多为急性盆腔炎；卵巢滤泡破裂多发生在排卵期；异位妊娠有停经史，可有早孕反应等。③可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。④妇科检查常有阳性体征发现。(四)外科急腹症的鉴别诊断排除上述情况后，可拟诊为急需或者随病情的发展需要手术处理的外科急腹症。判断疾病的性质和部位是诊断急腹症的基本要求，但首先应明确是哪种类型的疾病，再根据临床表现及相应的检查结果确定为哪一种疾病。1.炎症性急腹症炎症性疾病临床上最常见。包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。通常具有以下特点：①起病由轻到重；②腹痛开始轻，随着炎症的发展，呈持续性疼痛，并进行性加重；③腹痛的部位与脏器所在部位一致；④当炎症波及脏器浆膜和壁腹膜时，则有典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征，尤以病变部位最明显；⑤可有明显的胃肠道刺激症状；⑥出现体温升高、白细胞和中性粒细胞计数增高等全身感染征象。一般而言，临床上较常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎。2.出血性急腹症腹内实质脏器、血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内出血。具有以下特征：①发病急，突发剧烈腹痛并很快转为全腹痛，但不及炎症或穿孔性腹痛剧烈；②腹膜刺激征较轻，伴有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出不凝固血液；③肠鸣音早期亢进，出血增多后出现腹胀，肠鸣音减弱或消失；④贫血貌，血压下降，可出现失血性休克征象。3.穿孔性急腹症多为空腔脏器穿孔，内容物流人腹腔致腹膜炎引发急腹症。常见的有消化性溃疡穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、伤寒性肠穿孔等。此类疾病表现为：①穿孔前一般已有症状，穿孔后开始表现为突发剧烈刀割样疼痛，然后迅速扩散至全腹，呈持续性腹痛；②有明显的肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失；③体温升高，白细胞计数上升明显。此类病情发展迅速，感染不易局限，全身中毒症状早且严重，易发生感染性休克而致死。4.梗阻性急腹症临床也较多见，因空腔脏器腔内、腔壁或邻近病变引起管道阻塞不通畅而引发急腹症，常见的如肠梗阻、肾和输尿管梗阻等。其具有以下特点：①发病突然，腹痛为阵发性剧烈绞痛，并呈放射性，间歇期疼痛可明显减轻；②腹痛部位基本与梗阻部位相同，且有固定的压痛点，早期多无肌紧张和反跳痛；③早期多无体温和白细胞升高；④晚期可伴有水、电解质和酸碱平衡失调，休克或晚期毒血症等。5.扭转性急腹症由于肠道、较活动的脏器、腹内、外疝等发生扭转而出现急性病变的临床表现，一般是先出现梗阻，晚期由于局部血供障碍，发生脏器坏死，严重者可危及生命。临床上可见小肠和乙状结肠扭转、嵌顿疝、脏器扭转(胃、脾、肾)等。其特点：①往往剧烈活动后突然出现剧烈腹痛；②持续性疼痛，阵发性加剧；③腹部可触及对称或不对称肿块压痛明显；④早期无腹膜刺激征，晚期有血性渗出，可出现腹膜刺激征，伴有中毒性休克。6.血管性急腹症可为腹腔内某一血管发生栓塞，导致血运障碍，继而出现脏器缺血坏死。较常见的如肠系膜动脉栓塞，多见于心房颤动病人，临床主要为血运性肠梗阻的表现，发病急骤，早期突然发生剧烈的腹部绞痛，呕吐频繁、腹泻，呕出暗红色血性液体或出现血便。查体腹平坦、柔软，轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。随着肠坏死和腹膜炎的出现，腹胀渐明显，肠鸣音消失，出现明显的腹膜刺激征。腹穿抽出液为血性。选择性动脉造影对诊断有重要意义。第六节治疗外科急腹症起病急，进展快，病情常很危重，治疗必须遵循及时、准确和有效的原则。首先，应对患者的全身情况进行评估，判断有无危重情况必须优先处理的。其次，对腹部情况进行判断，明确是否需要进行抢救手术。再次，对于一般急腹症则应住院(或留观)观察和对症处理，并对病情随时进行评估，非手术治疗无效或者出现恶化者应及时中转手术。最后，手术治疗中应根据患者的全身情况和腹部病变程度选择适当的手术方式。谨记先救命，后手术，术式简单、有效，不过于强求手术完美，忽视患者安全的原则。一、急腹症的非手术治疗一般包括以下措施。1.半卧位或抗休克体位。2.禁饮食。3.持续胃肠减压，减轻腹胀。4.液体治疗，补充循环血量，防止休克。纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时输血、血浆、白蛋白等。5.抗生素预防感染。6.感染性休克患者应用血管活性药物、强心药物、糖皮质激素等。