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一、郑怀贤《运动创伤学》1981年第九章第九节膝关节半月板损伤半月板损伤是常见的运动创伤，多见于足球、篮球、排球、体操、田径、跳伞等项目。半月板由纤维软骨构成，有一定弹性。位于股骨和胫骨的内、外髁之间，分别称为内侧半月板和外侧半月板。每个半月板有内外两缘和前后两角。周缘较厚，中心较薄，横切面为楔形，上面凹陷，下面平坦，分别覆盖于胫骨上端两髁平面关节面上，加深了关节面，使股骨和胫骨的内、外髁关节面更相适应。两个半月板的前方，有膝横韧带相连。外侧半月板前角附着在胫骨髁间棘的前方，前交叉韧带的后方，后角附着在髁间棘的后方，内侧半月板附着点的前方。外侧半月板较小，但较宽，前后几乎等宽，前后两角相距很近，犹如O形。它的外侧有关节囊和腘肌腱，故外侧半月板不与外侧副韧带相连，活动度较大。我国人外侧半月板呈盘状者多，盘状半月板在关节内所占位置较大，又不灵活，容易受伤。内侧半月板前角附着在胫骨髁间前窝，前交叉韧带的前方，后角附着在胫骨髁间后窝，后交叉韧带的前方。内侧半月板较大，如C形，前窄后宽，内缘薄，游离在关节腔内，外缘较厚。外侧缘的后半部与内侧副韧带相连而比较固定，前半部比较活动。因此，在这两部的交界处常为扭转暴力汇集区，容易损伤。有的学者发现半月板内有血管、在体部有来自膝中动脉与膝下动脉到关节囊的分支，营养外侧1/3。半月板的前、后角，是由交叉韧带中的血管渗透进入。在半月板的中央部分无血液供应，营养供给主要来自关节腔内的滑液。当半月板的边缘撕裂时，可以愈合。半月板随膝关节活动而发生移动，膝关节伸直时，半月板向前移动；屈曲时，半月板向后滑动；旋转时，半月板一个向前，一个向后。膝关节屈伸时，半月板紧贴胫骨平台关节面上，股骨内外髁关节面在半月板上面作前后运动。膝关节旋转时，半月板与股骨内外髁关节面紧紧相贴，胫骨平台在半月板下面作旋转活动。因而半月板损伤常发生在下面。一、病因与病理当膝关节半屈曲时，小腿固定，大腿在作内收外展或内外旋转的同时，突然伸直或屈曲膝关节，半月板受到股骨和胫骨的夹挤、研磨，可以造成损伤。如果膝关节半屈曲，小腿在外展、外旋位固定，而大腿在作内收、内旋时，伸直或屈曲膝关节，可以导致内侧半月板的损伤。若是膝关节在半屈曲位，小腿于内收、内旋位固定，大腿在外展、外旋时，伸直或屈曲膝关节，可能发生外侧半月板的损伤。在体育运动中，这种情况较多。例如篮球运动员抢篮板球落地后，立即转身起动，足球运动员两人对脚，铅球运动员投掷出手，后退用劲蹬地时膝关节旋转伸直时等，都可以造成半月板的损伤。膝关节过度伸直，胫骨与股骨的夹挤，半月板前角可能撕裂，当足球运动员猛力用足背踢球而漏脚时，会出现这类损伤。少数运动员没有急性损伤史，系由过多的研磨或多次细微损伤而致病。按损伤部位不同，而分为前角、后角、体部和边缘撕裂。根据损伤后病理改变，分为三种类型（图116）：（一）纵形撕裂：顺着半月板环行方向撕裂。一端连接，另一端裂开者，为纵裂。两端连接，中间裂开者，为桶柄状撕裂。（二）横形撕裂：撕裂方向与环行方向垂直，有的完全横断。（三）水平撕裂：常见于盘状半月板，在半月板的水平而发生撕裂。二、症状与诊断病人多有膝关节急性损伤史。受伤当时，膝关节有响声与撕裂感，立即疼痛。关节积血或积液，出现肿胀。数周后肿胀消退，但膝关节常易扭伤而反复肿胀。行走时，膝软，乏力，自感关节稳定性差，在上、下楼或高低不平的道路上行走时，多有险些摔倒现象。在行走过程中，往往有交锁现象，即行走时突然感觉有异物卡在关节内，不能屈曲与行走。自己慢慢活动膝关节或由他人按摩解锁后，才能继续行动。严重时有跛行。慢性病人膝关节屈伸时，有弹响声。检查：急性期膝关节肿大，慢性期股四头肌萎缩，以股内侧肌最为明显。患膝皮肤温度降低，在关节间隙有固定压痛点。半月板弹响试验（麦氏试验）：此检查法实际上是重复一次损伤机制。嘱病人仰卧位，极度屈曲膝关节，检查者一手掌放患膝前面，另一手握持足跟，外旋足部内收小腿，做伸屈膝关节活动，膝内侧有弹响与疼痛者，为内侧半月板破裂。反之，内旋足部，外展小腿，伸屈膝关节活动，膝外侧有弹响和疼痛，为外侧半月板破裂。膝关节在全屈位弹响和疼痛，系后角损伤。屈膝90o弹响和疼痛，为体部破裂。此法对半月板前角撕裂无诊断意义。小腿展收屈伸试验：病人仰卧于检查床上，检查者一手掌放伤膝前面，另一手握持足跟部，使膝关节由尽量屈曲位逐渐伸直，在此过程中分别作小腿的外展、外旋，内旋或内收、内旋，内收、外旋。一般外侧半月板损伤，在小腿外展位作旋转屈伸动作，出现疼痛与弹响；内侧半月板损伤，在小腿内收位作旋转屈伸动作，也会出现阳性体征。指压试验（克勒吉---布德氏检查法）：这是检查半月板前角和边缘撕裂的较好办法。病人取坐位。检查者一手拇指端放髌韧带侧缘膝眼或内、外侧关节间隙，另一手握踝关节上方，作膝关节的屈伸、旋转活动。拇指尖给半月板一定压力，压痛点即为半月板损伤部。膝眼压痛系前角损伤。膝关节内、外侧间隙压痛，应考虑半月板边缘撕裂。膝关节旋转提拉和旋转挤压试验：病人俯卧于床上，检查者一侧膝部压在病人大腿后面，两手握住病人足部向上提拉，并内、外旋转，若有疼痛，表示韧带损伤。检查者两手握足踝部用力下压膝关节，并作内、外旋转，由极度屈曲位慢慢伸直，在某个角度疼痛，说明有半月板损伤。疼痛在极度屈膝位为后角损伤，膝部屈曲90o疼痛为体部破裂，膝关节伸直位疼痛为前角撕裂（图117）。X线检查：常规摄正、侧位平片，对诊断意义不大，但可排除骨质病变。膝关节空气造影，对诊断有价值，必须与临床检查相结合，才能得出正确诊断。三、治疗（一）解除交锁如果病人膝关节有交锁症状，首先应解除交锁。病人患肢放松，术者一手捏住膝部，另一手握踝关节上方，徐徐屈伸膝关节，并轻轻内、外旋小腿，直至交锁症状消失，然后用长铁丝托板将膝关节作适当固定。（二）中药治疗（三）按摩治疗外擦舒活酒，在膝部及其上、下作按摩，常用手法为表面抚摩、揉、揉捏、搓等或用掌根或拇指指腹揉压患部。指针选用足三里、阴陵泉、阳陵泉、血海、风市等穴。（四）物理疗法超短波透热法：膝内外侧对置电极，温热量，每次15分钟，每天1次，10次为一疗程。音频疗法：膝内、外侧对置电极，10~15MA，每次20分钟，每日1次，20次为一疗程。（五）功能锻炼早期作股四头肌静力收缩，以后可以采用负重伸膝、弓步桩、马步桩等方法，加强股四头肌锻炼，防止肌肉萎缩。（六）（六）手术治疗半月板损伤经长期治疗效果不好，症状较重者，可以考虑手术切除半月板。四、预防（一）训练前，应充分进行膝部准备活动。（二）不应在疲劳时作高难度训练，以免引起损伤。（三）加强股四头肌力量训练，增强膝关节的稳定性。二、《中医骨伤科学》张安祯主编中国中医药出版社1995年第八章第八节膝部筋伤半月板损伤【病因病理】当膝关节处于半屈曲位时，半月板向后方移位，此时半月板容易损伤，故其发病与身体活动的姿势有关。引起半月板破裂的外力有撕裂性外力和研磨性外力两种。撕裂性外力发生在膝关节半屈曲状态下的旋转动作，股骨牵动侧副韧带，韧带牵动半月板的边缘部而发生撕裂损伤。研磨性外力多发生在外侧半月板。因正常膝关节有3o~5o外翻，外侧半月板负重较大，若为盘状半月板长期受关节面的研磨，即使无明显外伤，也可发生分层破裂损伤。外侧半月板撕裂亦可伴有半月板囊肿。……【治疗】一、理筋手法在局部施以滚、揉及屈伸活动膝关节的手法，可以促进血液循环，解除交锁。急性损伤者，嘱患者仰卧，屈膝屈髋90o，一助手握持股骨下端，术者握持踝部，相对牵引，并内外旋小腿几次，然后使小偷尽量屈曲，再伸直下肢，交锁即可解除。慢性期，隔日1次，力量及时间加大延长。二、药物治疗早期治宜消肿止痛，内服桃红四物汤或舒筋活血汤，外敷三色敷药。后期治宜温经通络止痛，内服健步虎潜丸或补肾壮筋汤，并可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患处。三、固定和练功疗法早期诊断不明确时，应将膝关节以石膏和夹板固定于屈膝10o位3周，若为半月板损伤边缘型的多能自行愈合。一旦确诊半月板损伤而无法自行修复者，应尽早手术切除。固定期间应积极锻炼股四头肌，解除固定后，做膝关节屈伸和步行锻炼。若发现半月板囊肿，应切除有囊肿的整个半月板。三、治疗半月板方剂1.活血止痛汤查《伤科大成》近代中医珍本集伤科分册，续修四库全书.1017册.子部.医家类四三二页活血止痛汤当归二钱川芎六分乳香一钱苏木末二钱红花五分没药一钱地鳖虫三钱紫荆藤三钱三七一钱赤芍一钱，炒陈皮一钱落得打二钱水酒各半煎。2.正骨紫金丹查四库全书御纂医宗金鉴卷八十八4524页正骨紫金丹治跌打扑坠闪错损伤，并一切疼痛，淤血凝聚。丁香，木香，瓜儿血竭，儿茶，熟大黄，红花各一两，当归头，莲肉，白茯苓，白芍各二两，丹皮五钱，甘草二钱共为细末，炼蜜为丸，每服三钱，童便调下，黄酒亦可。注：当归别名秦归、云归、西当归、岷当归。查实用伤科中药与方剂（郑怀贤）279页正骨紫金丹（《医宗金鉴》）【组成】秦归80克白芍80克茯苓80克莲米80克血竭40克川红花40克儿茶40克丁香40克广木香40克熟大黄40克牡丹皮40克甘草8克【功用】生血，活血，健脾生肌，续筋接骨，增强机体功能。【主治】用于各种类型骨折，关节脱位，肌肉韧带受伤，半月板损伤，关节劳损等。【用法】共研细末，作蜜丸或水丸。每次服4~8克，每日2~3次。开水吞服。因方中有破淤药物，能动胎动血，故孕妇、月经期妇女、风湿病、胃溃疡禁用。【按语】本方之名是形容其在正骨治疗中珍贵如紫金，为骨伤科常用要药。本方治疗跌打损伤淤血凝滞作痛，最为平稳可靠。方中秦归、白芍入肝，行血活血，柔肝补血。红花、大黄、血竭活血化瘀，得丁香、木香行气解郁，使气血为之畅达，淤痛得以解除。儿茶、牡丹皮清肝以解血热，莲米、甘草、茯苓得二香能健脾胃，使中气得以宣畅，虽方中有碍脾胃之品，大黄、儿茶等，亦不致脾阳受损而食欲有所减退。3、健步虎潜丸查《丹溪心法》辽宁科技出版社1997年59页虎潜丸治痿，与补肾丸同。黄柏半斤，酒炒龟板四两，酒炙知母二两，酒炒熟地黄陈皮白芍各二两锁阳一两半虎骨一两，炙干姜半两上为末，酒糊丸或粥丸，一方加金箔一片，一方用生地黄，懒言语者加山药。加炒黄柏、酒知母、炙龟板各等分，干姜三分之一，酒糊丸，名补血丸。一方无干姜，冬月方加有当归一两半，熟地黄比前多一两，余同。查实用伤科中药与方剂（郑怀贤）293页虎潜丸（《丹溪心法》）【组成】虎胫骨（酥炙）30克干姜（冬季用）30克牛膝（酒蒸）60克陈皮（盐水润）60克白芍（炒）60克熟地黄90克知母（盐酒炒）90克黄柏（盐酒炒）90克锁阳（酒润）45克当归（酒浸）45克龟板（酥炙）120克【功用】滋阴降火，强筋壮骨。【主治】肝肾阴虚，精血不足所致的筋骨痿软，腰膝痠楚，腿脚瘦弱，步行无力等症。亦可用于老年骨折愈合迟缓和骨关节损伤后期。对于小儿麻痹后遗症，慢性关节炎，中风后遗症而见腰膝软弱者，亦有疗效。【用法】上药共研为细末，作水丸或炼蜜为丸，每丸重4克，每次4~8克，每日服2~3次，饭前淡盐汤送服。孕妇忌服。【按语】本方主要治疗由于肝肾阴虚、精血不足所引起的证候，由于阴虚以致火旺，火旺灼耗精血，精血损耗反过来又促使火炽，形成恶性循环则筋骨失养，而致筋骨痿软，腿足瘦弱，步履不使，同时出现舌红少苔，脉细而弱，甚至骨蒸劳热等症。骨折病人，则出现愈合缓慢。方中用熟地黄与黄柏、知母相配则滋阴与降火双管齐下，使肝肾阴阳、水火得到平衡，以阻断病势的发展。知柏本可滋阴降火，但阴亏甚者，加入熟地黄，则滋阴力足，再佐以龟板，则更加周全。龟板咸甘性平，滋阴潜阳，补肾健骨，故能补水制火，以制止骨蒸劳热。在本方中用量最多，与知母、黄柏配合用为主药。锁阳甘温补肾、润肠、治腰膝痿弱（与肉苁蓉同为一类，故可互代）。虎胫骨辛温，能追风定痛，健骨镇惊，在本方中起辅助作用，治疗腰腿足膝软弱无力，筋骨痠痛等症。陈皮、干姜温中，健脾理气而和胃，使方中药物，滋而不腻，补而不滞。综观本方，以滋阴降火如知母、黄柏治其标，用强筋壮骨药如龟板、熟地黄、锁阳、虎骨等治其本。其他药物如当归、白芍、调肝补血。陈皮、干姜调理脾胃，共为协助之品。牛膝则引诸药下行达于肝肾、腰膝