中医经方临床运用.

中医经方临床运用山东省立医院司国民经方不流行的原因不敢用不想用不会用第一、二种人不是很多，更多的是第三种。经方热的思考应用准确疗效确切灵活加减主治扩大盲目跟风唯我自大支持第一、二种人，防止第三种人。定义特点理解应用举例经方中医经方概念其说有三:1.汉以前临床医方著作及方剂的泛称。《汉书·艺文志》：“方技略”：“经方十一家，二百七十四卷。经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。”2.经典医著中的方剂。指《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂。3.专指《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂。即张仲景方。《金匮心典·徐序》：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。”通常所说经方，多指第三说。经方与时方、成方、现代方•经方就是古方，主要指汉唐以前的方剂，以张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》方为代表。《伤寒论》载方113首，《金匮要略》载方262首，除去重复的，共计178方，用药151味。后世中医学家称《伤寒杂病论》为“活人之书”、“方书之祖”，赞誉张仲景为“医圣”。•时方——是指宋元以后的方剂，也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。•成方（传统方）——包括古方、经方、时方•现代方——建国后的处方经方的特点经方的特点•配伍严谨•主药突出•方证明确•注重胃气•将息有法•煎服特色配伍严谨•纵观仲景诸方，大多药味精简，一般方剂多5－7味中药组成，药物的选择也非常精悍，往往一药多能，方中的君臣佐使的配伍也非常严谨。•加减严谨，一药变化即成新方•比例严谨，加减一药方中剂量亦变•剂量严格，比例不同亦为新方配伍严谨•如《伤寒论》中麻黄汤，主治外感表实证，•麻黄既能发越人体阳气，又有发汗解表，宣肺平喘之功，为之君；•桂枝既能温经散寒，又能透营达卫，为之臣；•杏仁既能降肺气，又能散风寒，为之佐；•炙甘草既能调和宣降之麻、杏，又能缓和麻、桂相合的峻烈之性，使汗出不致过猛而伤耗正气，是使药而兼佐药之义。•廖廖四味，君臣佐使配伍严谨，堪称经方中之经典之方。配伍严谨•再以桂枝汤为例。•组成：桂枝三两、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两、大枣十二枚。治疗太阳中风表虚证。•芍药加到六两——桂枝加芍药汤——治疗太阴病腹满时痛者；•去芍药——桂枝去芍药汤——治疗“太阳病，下之后，脉促胸满者”；配伍严谨•加葛根四两——桂枝加葛根汤——治疗太阳中风兼颈项强直不舒者；•加炮附子一枚——桂枝加附子汤——治疗“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”。增加剂量，减少剂量，增一味药，减一味药，治疗的病证均有不同，都有明确的依据或说法。配伍严谨•再如经方四逆汤与通脉四逆汤，二方都由附子、干姜、炙甘草三味组成。•前方姜、附用量比较小，主治阴盛阳微而致食入则吐，心中温温欲吐，复不能吐，手足寒，干呕，脉弦迟等证候，有回阳救逆的功用。•后方姜、附用量比较大，主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆，里寒外热，身反不恶寒，下利清谷，脉微欲绝的证候，有回阳逐阴，通脉救逆的功用。由此可知，经方药量的增加或减少，可以是单纯的改变，也可以随着组成的配伍关系的改变而改变。配伍严谨•用经方时某个病的一组症状中有一两个兼证，这个方子不能涉及则加上一味治这个兼证的药物，如:小柴胡汤治少阳病时，见腹痛加芍药；桂枝汤解外见喘者加厚朴杏子；栀子豉汤治心烦见呕者加生姜，•再则所加药物不可与原方相违，如:桂枝汤解外，即使见咳喘，也不可加收敛之剂；小建中汤补中，既使见失眠亦慎用重镇之品。•加味不应全面统筹，能少加不多加，如:白虎汤口渴加人参，是因其生津又益气，而不用瓜蒌根和党参。配伍严谨•另一方面，用经方时其方中某一味药（不是主药）妨碍病中某个症的去除则把此药减掉，如:理中汤见下利用白术而呕者去白术，是因为白术药势向上，呕则不宜，故去之；小青龙汤治外感有水气，用麻黄宜发，若小便不利，水溢在下又当去之。主药突出•《伤寒论》以六经辨证为纲，其所出113方分属于六经，方随证设，证药合机，组成各病各症的主方。然六经病机不一，故各自有本经的主方，如：太阳病的麻黄汤、桂枝汤；阳明病的白虎汤、承气汤；少阳病的小柴胡汤、黄芩汤；太阴病的理中汤；少阴病的四逆汤；厥阴病的乌梅丸。主药突出•所谓主药，一是指药物在方中起主导作用，一是针对病机起主治作用。论中共计98味药，其中可称主药者，按六经病证的主方来分，如：太阳病的麻黄、桂枝；阳明病的石膏、知母、大黄、芒硝；少阳病的柴胡、黄芩；太阴病的人参、白术；少阴病的附子、干姜；厥阴病的吴茱萸、当归；即是各经的主药。方证明确•经方运用，常常灵活多变，方随法变，药因证异，有的放矢，灵活而不离辨证论治的原则。如治胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，短气，用栝蒌薤白白酒汤治疗；在此基础上出现不得卧，便用栝蒌薤白半夏汤治疗；出现心中痞气，胁下之气逆抢心，便改用枳实薤白桂枝汤治疗。唐容川谓仲景用药之法“全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药”。方证明确•立方以辨证为准绳太阳病，病位在表，总应“汗而发之”，但同时风寒表证，却有表实、表虚之异，至于太阳病的兼证、合病、并病及误治后的变证、坏证，亦每随证立方。如伤寒表实，兼里有郁热、不汗出而烦躁者，设大青龙汤内夹饮邪，咳嗽而喘者，设小青龙汤。结胸证，为邪热与有形之痰水互结在胸，故用大陷胸汤泻热逐水。痞证，为无形之邪滞留胸膈，故以五泻心汤开结散痞协热利者，用葛根芩连汤解表，兼清肠热表热里寒之力，又以桂枝人参汤解表温中。注重胃气•桂枝汤中：桂枝辛甘健胃，生姜味辛开胃，同时配合甘草、大枣纯甘之品，甘入脾，能补脾健胃，起到补益胃气的作用。芍药防发散太过进一步伤正。这五味药配伍，既能发汗解表，更能保胃健胃，安中养液。服桂枝汤后“需啜热稀粥一升余，以助药力”，药用辛甘性温之品鼓舞胃气，再啜粥补充化源，如此则精气充足，正气强盛，再一有汗，表邪即解。•白虎汤中有大寒的石膏，再配以粳米六合以保胃气，白虎加人参汤证，是在津液大伤，大渴，舌上干燥而烦的情况下，加人参保胃气生津液。煎服特色•经方的煎服法是非常讲究的，必须按方后煎服的要求去实施，才能增强其临床效益。•首先是煎药法。根据药物的性能和配伍的需要，有轻煎、久煎、先煎、后煎等不同煎法。如论中用麻黄多数是先煎去上沫，麻桂各半汤等三个麻桂合方中，麻黄只是先煎一二沸，取药味轻扬，宣肺达表。又如半夏泻心汤煎两次合煎混合，黄连汤煎一次不混合，两者除药味增减外，还赖不同煎法以体现其差异。此外，在一剂药中分别煎煮的，如大承气汤之先煮厚朴、枳实，去渣内大黄，更煮去滓，内芒硝更上微火一二沸，尔后分服，这样四味药都恰当汲取其有效成分。煎服特色•其次是服药法。服药方法，有顿服，有2次分服，有一剂分3次服，有昼夜周12时服药等法。如桂枝汤的服法，有一剂分3次服，有昼夜周12时服药等法。如桂枝汤的服法，有初服一升，汗出停后服，不必尽剂；若不汗更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日三服，病重昼夜服。若1剂病犹在，更作第2剂，乃至3剂，继续分服。凡此服药之法，与今之临床千篇一律的1剂2服、日服1剂，显然大有区别。如何理解经方•现行的失误•有些人不理解经方本义，只知其然不知其所以然，比如只知五苓散治水肿，真武汤治肾炎，炙甘草治冠心病，而不了解它们为什么能治，治哪一种类型，盲目用之则有的有效，有的无效；也有些人用经方加减治病，用经方之义而非经方之药，加减后的经方面目全非。如有用射干麻黄汤治哮喘者，方中只射干、麻黄两味，余药皆为加减，用之无效，实为失经方之原义。•理解要点•①要看其出处；•从经方出现的原条文或原著，原病案中去看，原作者为什么用此方，道理何在，亦即了解这个方子产出的背景，从病证两方面认识它。•如：五苓散，仲景用之是为太阳病汗不得法伤及三焦气化而成的微热消渴而设，因而不可见水就用五苓散。其治消渴这个症状，现代临床多与糖尿病相联系，临床时则完全不一样，糖尿病的消渴是随饮随消，多饮多尿，而五苓散所治消渴是气化不利，随饮随消但小便不利，饮多则吐名曰水逆。•②要看方义：•药有个性之长，方有合群之妙，妙在何处，那就是数药组合形成了一个方义（灵魂）。看中医经方就要看方义（凡经方皆有方义，无方义的方子绝不会成为经方），•看方义，就要看配伍及用量，配伍应有君臣佐使，用量应主次之分，全方组合有一个主题。•如桂枝汤；桂枝三两为君，芍药三两为臣，佑以姜枣，使以甘草，配伍是一文一武，一阴一阳，意在调营卫和阴阳。•如半夏泻心汤为辛开苦降，黄连汤为清上温下。具体到量，主药量应大，•如小柴胡汤和解少阳，枢转气机，柴胡必须重用，而人参、甘草的量不应大于柴胡量的一半。•③要看煎服法；•经方每于方后皆有方后注解，不可不看，其煎煮时间，先煎某药，后入某药，或煎两次，或煎一次，或渍而不煎，以及服药次数等，皆有法度，违其法则减效。•④要看性、位、势：•中医经方应有定性、定位、定势，其性有寒热如白头翁汤、桃花汤，位有上下内外，如陷胸汤、四逆汤、理中汤、桂枝汤，势有升降，如瓜蒂散、承气汤，应因病而投。如何应用经方原方应用拓展病1方药加减拓展证2合方应用拓展范围3现代药理研究拓展依据4•原方应用拓展病：《伤寒论》中的第101条所述：“伤寒中风，柴胡证，见一证便是不必悉具。”•如小柴胡汤有四大证，七或然证，一主脉，临床上不可能都出现，只要有一两个证即可应用，白虎汤有四大证，临床上有一证亦可应用，但应用经方的前提是这个证必须是主证，且这个证的病机必须符合经方的方义，亦即临证时应抓主证，析主证，如低热用小柴胡汤，这个低热应是由于少阳枢机不利；口渴用白虎汤，这个口渴一定是由内热伤津所致。•经方原适应症状往往较多，临证时不需要等到主要症状明显才用此方，如果出现一至两个可以反映患者基本病机时即可用之。•如真武汤，有心下悸、头眩、身颤，振振欲擗地、腹痛、小便不利或利，四肢沉重疼痛、自下利，乃至或呕、或咳等等。•但其病机皆缘于阳虚水泛。临证只要见到上述一两个主症，求其病机乃因阳气虚衰，水邪泛溢者，即可用真武汤治愈。•方药加减拓展证：经方通过加减，其适应范围扩大，更有益于临床，但加减是有序的，《药治通义》言“用方之妙莫过于加减，用方之难亦莫过于加减”。•药味--如小柴胡汤治少阳病时，见腹痛加芍药，桂枝汤解外见喘者加厚朴杏子；栀子豉汤治心烦见呕者加生姜,理中汤见下利用白术而呕者去白术，是因为白术药势向上，呕则不宜，故去之，小青龙汤治外感有水气，用麻黄宜发，若小便不利，水溢在下又当去之。•药量--如中阳虚而寒凝脾络之大腹弥漫性疼痛，可用桂枝加大黄芍药汤，若见下利则大黄芍药减量。再者体质因素决定药量多少，经方有强人加赢者减的注解，如十枣汤“强人服一钱匕，赢者服半钱”，原方出入加减[例1]患者女，40岁，荨麻疹。大块风疹，易出汗，压迫处风疹尤甚。桂枝汤加白鲜皮、丹皮等。桂枝6g赤芍6g甘草3g生姜3片大枣6g丹皮6g白鲜皮15g提示：病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。原方出入加减[例2]患者女，46岁，颅内肿瘤。多形性胶质母细胞瘤，已失去手术机会，每6小时用一次甘露醇，中间2次交替使用高渗糖，但仍头痛、恶心、呕吐，渴欲饮水，水入即吐。五苓散加减。猪苓60~90g茯苓15g白术9g桂枝3g白茅根30g泽泻15g酒军10~15g提示：渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。《金匮要略》•合方应用拓展范围•经方与经方•经方与时方•经方合用，联合作用：•如《伤寒论》中没有适应湿热下利兼有表寒的专方，若把葛根汤与葛根芩连汤合二为一，就可补仲景之不逮，临床运用效果甚佳。•如柴胡陷胸汤、柴苓汤、柴白汤等，皆是几个《伤寒论》方化裁而成，以解决单方解决不了的问题。•仲景已示范，如桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤等。•分解夹杂证的辨证方法•①有者求之——毋面面俱到，只要有主证及病机与其经方主治相和者；•②无者求之——并排除该方的禁忌证；•③相关者求之——掌握相关病机，分析各组合证间是否具有相关性及其程度。•④对应方孰轻孰重（剂量）•经方与时方合用，增强其适应证和疗效。•桂枝汤合玉屏风散，治虚