搜索
湖口县一级医院姓名:彭长兵性别:男年龄:40岁科别:外科床号:303床住院号:2013-第1页入院记录姓名：彭长兵出生地：九江湖口性别：男居住地址：湖口县流泗镇长江村年龄：40岁入院时间：2012-05-23-11：30职业：农民记录时间：2012-05-23-14：00婚况：已婚病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠发病节气：小满工作单位：无主诉：腰部及右下肢麻痛反复发作1年伴活动受限加重1周。现病史：患者自诉1年前无明显诱因出现腰部及右下肢麻痛，麻痛反复发作，休息缓解，曾在九江中医院治疗，效果不佳，用药不详。近1周来因劳累出现腰部及右下肢麻痛、无力，伴活动受限，疼痛呈酸胀痛。休息后症状无明显缓解，今日来我院要求住院治疗，在本医院摄CT示：腰椎退行性变，L3/L4、L4/L5椎间盘轻度膨出。遂以腰椎间盘突出症收住我科。病程中无低热、盗汗、乏力等症，无间歇性跛行现象。入院症见：腰痛无力，活动困难，精神欠佳，表情痛苦，扶入病房，食欲可，二便调，休息差。既往史：既往体健，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无手术、重大外伤及输血史。无地方病、职业病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史，否认花粉及食物过敏史。个人史：生于九江湖口，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，住地无潮湿之弊，偏嗜肥甘厚腻，无烟酒嗜好。无毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。婚育史：24岁结婚，生育子女与配偶体健。家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史。家庭成员中无传染病史。体格检查T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg神志清楚，发育正常，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科情况。前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱序列如常，无侧弯及后凸畸形。腰部肌肉痉挛，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L3-4，L4-5棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（+），加强实验（-）辅助检查：1.2012-05-23本医院本医院摄CT示：腰椎退行性变，L3/L4、L4/L5椎间盘轻度膨出。2.其它实验室检查均已开出，待回报。初步诊断：中医诊断：腰痹证型：气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症湖口县一级医院姓名:彭长兵性别:男年龄:40岁科别:外科床号:303床住院号:2013-第2页住院医师：鲍和平病程记录2012-05-23-14:00患者，彭长兵，男，40岁，因“腰部麻痛反复发作1年伴活动受限加重1周”于2012-05-23来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。患者自诉1年前无明显诱因出现腰部及右下肢麻痛，麻痛反复发作，休息缓解，曾在九江中医院治疗，效果不佳，用药不详。近1周来因劳累出现腰部及右下肢麻痛、无力，伴活动受限，疼痛呈酸胀痛。休息后症状无明显缓解，今日来我院要求住院治疗，在本医院摄CT示：腰椎退行性变，L3/L4、L4/L5椎间盘轻度膨出。遂以腰椎间盘突出症收住我科。病程中无低热、盗汗、乏力等症，无间歇性跛行现象。平素身体一般，有药物过敏史。体格检查T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg神志清楚，发育正常，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科情况。前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱序列如常，无侧弯及后凸畸形。腰部肌肉痉挛，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L3-4，L4-5棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（+），加强实验（-）辅助检查：1.2012-05-23本医院本医院摄CT示：腰椎退行性变，L3/L4、L4/L5椎间盘轻度膨出。2.其它实验室检查均已开出，待回报中医辩病辩证依据与鉴别诊断：患者彭长兵，男，40岁，因“腰部麻痛反复发作1年伴活动受限加重1周”于2012-03-02来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。入院症见：腰痛，右下肢乏力，活动困难，精神欠佳，表情痛苦，扶入病房，食欲可，二便调，休息差，舌淡胖，苔黄腻，脉弦。四诊合参，本病当属祖国医学“腰痹”的范畴。由于患者长期劳累，且平素嗜好烟酒肥甘厚腻，致湿热内氲，近来又过多劳累，经脉受损，所以局部出现疼痛，活动受限，舌淡胖，苔黄腻，脉弦。均为湿热内氲之症。本病病位在筋骨，病性属本虚标实。本病需要与椎管狭窄相鉴别，鉴别要点见西医鉴别诊断。西医诊断依据与鉴别诊断：1．有长期劳累史；2．腰部麻痛反复发作1年伴活动受限加重1周3．脊柱序列如常，无侧弯及后凸畸形。腰部肌肉痉挛，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L3-4，L4-5棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（+），加强实验（-）4．2012-05-23本医院本医院摄CT示：腰椎退行性变，L3/L4、L4/L5椎间盘轻度膨出。本病需要与腰椎管狭窄相鉴别，二者都有腰部疼痛，活动受限，都有长期劳累病史。但后者有典型的间歇性跛性，以CT或MRI可明确鉴别。湖口县一级医院姓名:彭长兵性别:男年龄:40岁科别:外科床号:303床住院号:2013-第3页初步诊断：中医诊断：腰痹证型：气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1.骨科护理常规，3级护理2.普食3.完善各项入院检查4.5%葡萄糖250ml加血塞通针400㎎/ivgttqd5.20%甘露醇125mlivgttqd,6.卧硬板床，腰围固定7.避风寒，宜保暖，畅情志8.中药清利湿热，活血祛瘀，方药如下：黄柏12g苍术15g牛膝10g薏苡仁20g独活10g桑寄生10g细辛3g秦艽10g地龙10g泽泻8g防风9g炙甘草6g9.请上级医师指导治疗。住院医师：阳传旺2012-05-24-08：30张建斌主治医师查房记录入院第二天，患者精神差，纳可，寐差，大小便正常。诉腰部疼痛不适，查体T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg舌淡，苔白，脉眩。神志清楚，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，双肺无干湿啰音，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L3-4，L4-5棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（+），加强实验（-）2012-03-25本医院摄DR示：腰椎退行性变张建斌主治医师查房指出：1.根据患者病史，查体及本医院X线初步诊断为腰椎间盘突出症，2.完善肝肾功能三大常规CT等入院相关检查。3.卧硬板床休息，腰围固定。后期指导腰肌锻炼。密观病情。上级医师：张建斌住院医师：阳传旺2012-05-25-9；00董海主任医师查房入院第三天，患者精神差，纳可，寐差大小便正常。诉胸痛腰痛，左下肢仍疼痛不适，查体T：36.8℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg神志清楚，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，双肺无干湿啰音，舌淡，苔白，脉眩。腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L3-4，L4-5棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（+），加强实验（-）。血常规示：WRC18.0×109/L,HGB163g/L,N：0.781尿便常规检查均正常。尿素氮8.17mmol/L、谷丙转氨酶83u/L、碱性磷酸酶103u/L、r谷氨酰转肽酶38u/L。血糖9.9mmol/L董海主任医师查房后指出：根据患者病史，查体及本医院X线，CT检查，诊断为腰椎间盘突出症明确，应与腰椎结核，腰椎肿瘤等并相鉴别诊断。慢性发作期应卧硬板床休息腰围固定。后期加强腰肌锻炼，配合针灸理疗。已遵上级医嘱给予腰围固定，针灸理疗，指导腰肌锻炼处理。观察病情。上级医师：董海住院医师：阳传旺2012-05-30-08：30今日查房，患者精神可，纳可，寐差，大小便正常。诉腰部疼痛不适。查体T：36.5℃P：80次/分R：20次/分BP：105/70mmHg舌淡，苔白，脉眩。神志清楚，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，双肺无干湿啰音，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L4-5，L5-S1棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（+），加强实验（-）。给予消炎针灸理疗，指导腰肌锻炼处理。观察病情住院医师：阳传旺湖口县一级医院姓名:彭长兵性别:男年龄:40岁科别:外科床号:303床住院号:2013-第4页2012-06-02-08：30今日查房，患者精神可，纳可，寐差，大小便正常。诉腰部疼痛缓解。查体T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg舌淡，苔白，脉眩。神志清楚，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，双肺无干湿啰音，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L4-5，L5-S1棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（-），加强实验（-）。今日停长期医嘱，继续针灸艾条按摩等对症治疗。密观病情。住院医师：阳传旺2012-06-05-08：30今日查房，患者精神可，纳可，寐差，大小便正常。诉腰部疼痛缓解。查体T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg舌淡，苔白，脉眩。神志清楚，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，双肺无干湿啰音，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L4-5，L5-S1棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（-），加强实验（-）。继续针灸艾条按摩等对症治疗。密观病情。住院医师：阳传旺2012-06-08-08：30今日查房，患者精神可，纳可，寐差，大小便正常。诉腰部疼痛缓解。查体T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg舌淡，苔白，脉眩。神志清楚，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，双肺无干湿啰音，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L4-5，L5-S1棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（-），加强实验（-）。继续针灸艾条按摩等对症治疗。密观病情。住院医师：阳传旺2012-06-11-08：30今日查房，患者精神可，纳可，寐差，大小便正常。诉腰部疼痛缓解。查体T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg舌淡，苔白，脉眩。神志清楚，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，双肺无干湿啰音，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L4-5，L5-S1棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（-），加强实验（-）。继续针灸艾条按摩等对症治疗。密观病情。住院医师：阳传旺2012-06-14-08：30张建斌主治医师查房记录今日查房，患者精神差，纳可，寐差，大小便正常。诉腰部疼痛不适，查体T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg舌淡，苔白，脉眩。神志清楚，表情痛苦，双目有神，形体适中，营养良好，双肺无干湿啰音，腰椎生理曲度消失，腰部呈平腰，腰部活动障碍。L3-4，L4-5棘凸旁1㎝压痛（+），叩击痛（+）。右侧直腿抬高试验（+），加强实