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常见呼吸道病毒感染及中医药治疗侯林第一部分概述一、呼吸道病毒疾病的防治是世界性难题病毒引起的疾病多具有传染性强、流行面广、死亡率高等特点，随着世界一体化的形成，病毒传播更加迅速，影响更加广泛，因此防治病毒性疾病是世界性难题，也是国家的重大需求。呼吸道病毒感染是临床最为常见的、影响面最大的一类病毒感染性疾病，目前呼吸道病毒性疾病的防治存在诸多局限性。据世界卫生组织报告，每年全球约有10-20%的人感染流感。其中2009年爆发的H1N1甲型流感造成全球至少20万人死于呼吸道疾病。对流感的防治主要以抗病毒药物及特异性疫苗的研制与应用为主，但以达菲为代表的抗流感药物多存在治疗局限性、耐药性、不良反应等问题，疫苗也只是针对当前流行的病毒类型有防御作用，对发生变异的病毒无预防作用。目前，正式上市的抗流感药物大体分为两类：一类是以金刚烷胺和金刚乙胺为代表的离子通道阻断剂；一类是神经氨酸酶抑制剂。由于现有药物在临床上的广泛应用，使得流感病毒发生变异，对这些药物产生了不同程度的耐药性，离子通道阻断剂更是存在对B型流感病毒无效和神经毒性等缺陷。呼吸道合胞病毒（Respiratorysyncytialvirus，RSV）是婴幼儿下呼吸道感染的最主要的病源，也老年人以及免疫缺陷人群下呼吸道感染的主要因素，目前尚无有效疫苗和专门针对RSV感染的治疗药物。在发展中国家，每年由RSV导致3亿多2岁以下儿童发生呼吸道感染，其中约250万病人死亡。早产儿、支气管及肺发育不良者、先天性心脏病及免疫缺陷的婴幼儿RSV感染率高达50-70%。免疫缺陷病人及老年人也是RSV的易感人群，对RSV感染与高龄慢性病患者（如慢性阻塞性肺病、哮喘、免疫低下病人）死亡的相关性也逐年得到重视。RSV感染也是我们国家散发性呼吸道感染的重要诱因，2000年-2002年间北京1402例婴幼儿患者中，有66.1%的病毒性呼吸道感染是由该病毒引起的，浙江、广州、山西、北京以及河北和天津等地也发生过RSV大规模爆发流行。广谱抗病毒药物利巴韦林是唯一可应用于RSV的小分子化学药物，由于存在作用机制不明、疗效不显著和毒副作用等问题，其在临床上的应用十分有限，而抗体药物RSV中和抗体起不到治疗作用，仅可以用于预防，很难普及应用。由于特效抗病毒药物的缺乏，呼吸道病毒性疾病的治疗方案以对症治疗为主，面对病毒感染引起的高热症状，糖皮质激素得到大量的应用。呼吸道病毒引起的疾病多具有传染性强、发病率高、流行面广及死亡率高等特点，是人类至今尚不能有效控制的世界难题，也是国家的重大需求。二、中医药在病毒性疾病治疗方面的优势和意义。病毒感染性疾病在中医体系中属温病、疫病范畴。关于温病、疫病的描述最早见于《黄帝内经》；东汉张仲景所著的《伤寒杂病论》一直被公认是中国传统医学疫病防治的开篇之作；明代吴又可在《温疫论》中提出戾气说，详论温疫病；清代温病学家叶天士和吴鞠通创立卫气营血和三焦辩证体系后，温病学成为一门独立的中医传染病学；贺英俊、方甘霖、贺良臣等历代中医温病学家都极大地丰富和发展了温病学理论。建国以来，温病学的理论和方法广泛用于临床，在对流感、天花、小儿麻痹症、病毒性肝炎、流行性腮腺炎、病毒性流行性出血热、艾滋病等许多危害人体健康的传染病的预防和控制上发挥了巨大作用。中医药学与西方医学属于不同理论体系。中医温病学在与瘟疫类疾病作斗争中积累了丰富的经验。中医的疾病观往往不是建立在病原学基础上，而是基于病原所引发的人体病变的整体认识，关注邪毒与人体的关系，强调以人为本。但从根本上，中医药治疗病毒病的理法方药与现代医学相吻合，亦有直接与间接之分，中医临床上直接抑杀病毒之理法常采用祛、解、败、散，间接者则内涵丰富，常采用升阳散火、甘温除热、益气解表、温阳化浊、补气托毒等理法。由此可见，中医药学与现代医学所研究的对象都是病人-病原微生物-药物及其相互关系。中医的优势是宏观整体辨证施治，更加注重改善机体被病毒破坏和干扰的生理状态，提高病人整体生存质量，增强机体抗病力，调节机体生理状态，以形成不利于病毒复制的内在环境，甚至达成机体与病毒和谐共存的生理病理状态。应用温病学经方防治病毒性疾病有以下优点：（1）辨证论治治疗上优势：中医治疗温病体现了中医学的特点-辨证论治。温病学以卫气营血、三焦作为辨证纲领，阐述温病过程中的发病机理，说明温病各阶段的传变，可以通过审证求因，进行早期干预，以减少发病，减轻病情，缩短病程，提高疗效，改善预后。（2）整体观念—祛邪与扶正相结合的优势：呼吸道病毒性疾病患者大多正气不足，少阴素虚或年少纯阳火多，阴气未长，恢复期和迁延期也多有正虚邪实表现，倘若纯用西药抗病毒药物进行抗病毒治疗，在抑制病毒的同时可产生一定的毒副作用，削弱人体正气。但是用中医药进行辨证施治，既可驱邪，又可以护卫人体正气，提高免疫力，即将对抗病邪与机体保护相结合，发挥整体抗病毒作用。（3）不同时期温病用药，可抑制和清除病毒：温病在不同证候期，分别选用辛凉解表，清热解毒泻，清热凉血，清心开窍，滋阴熄风等方药，具有中医宏观整体辨证论治，三因制宜的优势。而且，大量临床研究表明，一些单味中药和经方具有直接抑杀呼吸道病毒的作用。如贯众、连翘、黄芪、黄芩及桑菊饮、银翘散、玉屏风散、升降散等对流行性感冒均有防治作用。第二部分基本概念、基本知识及重点、难点一、病毒概论病毒（Virus)由一种核酸分子（DNA或RNA）与蛋白质（Protein）构成或仅由蛋白质构成（如朊病毒）。病毒个体微小，结构简单。病毒没有细胞结构，由于没有实现新陈代谢所必需的基本系统，所以病毒自身不能复制。但是当它接触到宿主细胞时，便脱去蛋白质外套，它的核酸（基因）侵入宿主细胞内，借助后者的复制系统，按照病毒基因的指令复制新的病毒。目前，科学界公认的对病毒的定义是只能在活着的宿主细胞内复制的感染源。（一）病毒的特点病毒是颗粒很小、以纳米为测量单位、结构简单、寄生性严格，以复制进行繁殖的一类非细胞型微生物。病毒是比细菌还小、没有细胞结构、只能在细胞中增殖的微生物，由蛋白质和核酸组成。大部分要用电子显微镜才能观察到。其主要特点是：(1)病毒一般只含有一种核酸-DNA或RNA，而其他微生物，包括细菌、支原体、立克次氏体和衣原体，则都同时含有两种核酸；(2)病毒通过基因组复制和表达，产生子代病毒的核酸和蛋白，随后装配成完整的病毒粒子；而在其他微生物，则是核酸和许多其他组成成分一起参与生长、增殖过程，并常以二分裂或类似的方式进行；(3)病毒缺乏完整的酶系统，不具备其他生物“产能”所需的遗传信息，因此必须利用宿主细胞的酶类和产能机构，并借助宿主细胞的生物合成机构复制其核酸以及合成由其核酸编码的蛋白，乃至直接利用细胞成分。可以这样认为，病毒的生物合成实质上是病毒遗传信息控制下的细胞生物合成过程；(4)病毒没有细胞壁，也不进行蛋白质、糖和脂类的代谢活动，因此对于因干扰微生物的这些代谢过程而影响微生物结构和功能的抗生素，具有明显的抵抗力。(5)某些RNA病毒(反转录病毒)的RNA经反转录合成互补DNA(cDNA)，与细胞基因组整合，并随细胞DNA的复制而增殖，这就是所谓的DNA前病毒。（6）在离体条件下，能以无生命的生物大分子状态存在，并长期保持其侵染活力。（7）有些病毒的核酸还能整合到宿主的基因组中，并诱发潜伏性感染。（二）病毒的分类：从遗传物质分类：DNA病毒、RNA病毒、蛋白质病毒（如：朊病毒）从病毒结构分类：真病毒（Euvirus，简称病毒）和亚病毒（Subvirus，包括类病毒、拟病毒、朊病毒）从寄主类型分类：噬菌体（细菌病毒）、植物病毒（如烟草花叶病毒）、动物病毒（如禽流感病毒、天花病毒、HIV等）从性质来分：温和病毒（例如HIV）、烈性病毒（例如狂犬病毒）。（三）病毒形态结构病毒形态是指电子显微镜下见到的病毒的大小、形状和结构。掌握病毒的形态知识，对于认识病毒和发现病毒以及研究病毒与细胞的关系乃至病毒学诊断，都有重要意义。随着电子显微镜(电镜)技术的改进，特别是以磷钨酸为染料的阴性染色法(即负染法)以及X光衍射技术的应用，使我们进一步加深了对病毒粒子形态结构的认识。生物化学和基因工程技术相结合，则可在更高层次上开展病毒结构与功能的关系的研究。病毒是自然界中最小的生物。最大的病毒，如痘病毒，直径达200nm以上，可在普通光学显微镜下看到，但是绝大多数病毒是超显微镜的。某些病毒，如小RNA病毒，体积与最大的蛋白质分子，如血蓝蛋白相仿。因此只在发明了电子显微镜之后，才使病毒成为我们直接观察的对象。为了便于理解病毒的形态结构，介绍一些有关的术语如下：蛋白亚单位(proteinsubunit)：指一条特殊折叠的多肽链，例如分子量为35kDa的脊髓灰质炎病毒VP1蛋白。结构单位(structureunit)：由一种或一种以上不同蛋白亚单位聚合而成的病毒组件，例如小RNA病毒的VP1、VP2、VP3和VP4，又称原体。聚合单位(assemblyunit)：指一组亚单位或结构单位，是形成更大结构(例如多瘤病毒和SV40病毒中的VP1五聚体)的重要中间体或亚聚合物。形态单位(morphologicalunit)，又称壳粒(capsomer)：是指在电镜下见到的病毒表面明显的团块，大致上相当于蛋白亚单位的突出部分。必须指出，壳粒只是形态学上的结构。衣壳(capsid)：是指已经或即将与核酸进行组装的蛋白外壳，在电镜下由许多球形或管状亚单位即壳粒按一定的对称规律构成。某些病毒，如呼肠孤病毒，具有双层衣壳。核衣壳(nucleocapsid)：是指病毒的蛋白核酸复合体，特别是在有囊膜的病毒，例如披膜病毒的核心以及流感病毒N蛋白和RNA的丝状复合体等。囊膜(envelope)：在比较复杂的病毒，在核衣壳外面还有一层或几层富含脂质的外膜，即囊膜。病毒粒子(virion)：是在形态学上成熟的病毒个体。在有囊膜的病毒，是指核衣壳获得囊膜后的全体结构；而在无囊膜的病毒，则是成熟的核酸与衣壳的复合体。病毒粒子是病毒从细胞到细胞，或从宿主到宿主的传播形式。一个简单的病毒粒子，实质上只是一团遗传物质(DNA或RNA)和它外围的一层蛋白外壳。这层蛋白外壳就是衣壳，具有保护病毒核酸的作用，同时也是病毒核酸由一个宿主细胞转移到另一个宿主细胞的工具。衣壳和核酸一起总称为核衣壳。在某些病毒，核衣壳就是病毒粒子。但在结构比较复杂的病毒，则在衣壳外面还有一层(或几层)富含脂质的外膜，亦即囊膜。某些病毒，如流感病毒，在囊膜和核衣壳之间还有一层病毒特异的内膜蛋白，即M蛋白。囊膜的组成成分主要来自宿主细胞，大多是核衣壳在感染细胞内穿越核膜或在感染细胞表面“出芽”时由细胞获得的。但囊膜内也含有特异的病毒蛋白单位，细胞膜双层磷脂中原有的细胞源性蛋白被病毒源性蛋白完全地或者部分地替代。病毒衣壳是由蛋白亚单位按物理学基本原理构造的规律性几何堆积。由于病毒基因组的容量，亦即分子量的限制，特别是在一些小型病毒，病毒核酸携带的遗传信息不足以生产各种不同的蛋白以形成衣壳。因此，病毒衣壳往往由一种或少数几种蛋白重复构建而成。病毒衣壳的形成实际上是蛋白亚单位的组合和装配过程。蛋白亚单位首先形成结构单位，然后再由结构单位装配成病毒衣壳。结构单位在立体构型上是不对称的，而由这种不对称的结构单位构建稳定和对称的衣壳，从理论上讲只有两种选择，也就是封闭式构型和螺旋式构型。事实上病毒衣壳的确只有这两种构型：二十面体衣壳和螺旋式衣壳，二十面体对称示意图螺旋式衣壳示意图（四）病毒的化学组成病毒由核酸(RNA或DNA)和蛋白质组成。某些病毒，特别是动物病毒，除核酸和蛋白质外，还常含有脂质、糖类和少量的其他成分；例如流感病毒除RNA和蛋白质外，还含有5～9%的多糖类、11%的磷脂和6%的胆固醇。病毒不含氨基糖酸，这是病毒与其他微生物，包括细菌、立克次氏体和衣原体等又一明显区别。1.核酸核酸是病毒遗传信息的物质基础。迄今发现的各种病毒，均只含有一类核酸，或者是DNA，或者是RNA。与其他生物的核酸构型相似，DNA是双链的，RNA是单链的。但有若干例外：反转录病毒的RNA