中医诊断望诊.

第二章望诊中医诊断教研室目的要求：1、掌握得神、失神、假神和常色、病色的特征及临床意义、望排出物内容。2、熟悉望目、望咽喉、望小儿指纹的异常表现。3、了解望形态、望皮肤、望头面五官、望肢体、望二阴的基本内容。望诊望诊的内容包括：望全身：神、色、形、态望局部：头面、五官、躯体、四肢、皮肤、二阴望舌：舌质、舌苔望小儿食指络脉望排出物：痰涎涕唾、呕吐物、二便概念：医生运用视觉，对人体外部情况进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法，称为望诊。第一节全身望诊一、望神（一）神的概念广义—即神气，人体生命活动的外在表现。狭义—即神志，人的精神意识，思维活动。（二）神的产生及与形体的关系先天（化生）精气充养形体神后天（滋养）表现于外（三）望神的意义1、反映人体脏腑精气盛衰2、判断病情的轻重3、推测预后的吉凶《素问·移精变气论》：“得神者昌，失神者亡”。（四）神的具体表现1、两目—望神重点是观察两目2、色泽3、神情4、体态《医原·望病须察神气论》：“夫人之神气栖于二目而历乎百体，尤必统百体而察之”。（五）神的分类及判断※1、得神（有神）含义：是精充、气足、神旺的表现。表现：神志清楚，语言清晰，面色荣润—两目精彩，反应灵敏，动作自如—呼吸平稳，肌肉不削—意义：正气充足，精气充盛，见于正常人。虽病而正气未伤，精气未衰，主病轻，预后良好。心精气充足肝肾精气充足脾肺精气充足关键词：有神形象：面色浮红而清、明润而散；目光炯炯主病：新病；阳证；热证；轻病病例：风热皮疹。外感风热，客于肌肤。（过敏性皮炎）※2、失神（无神）含义：是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现。（1）精亏神衰而失神表现：精神萎靡，或神识不清，面色无华，语言错乱—两目晦暗，反应迟钝，动作艰难—呼吸气微或喘，形体羸瘦—意义：正气大伤，精气亏虚，主病重，常见于慢性久病、重病之人，预后不良。心之精气亏虚肝肾之精气亏虚脾肺之精气亏虚图1关键词：目暗睛迷无神形象：目不欲睁，暗淡无光，神志不清，面色苍白，消瘦口开。主病：阴阳具衰，气血双亏病例：脑血栓形成，风中脏腑图2关键词：无神（重病）形象：肌肉萎缩，肋骨突出，呈舟状腹，乳房干瘪，皮肤枯萎主病：精气衰竭；津液耗伤，阴阳俱衰图3关键词：重病失神形象：两眼发直，目无神采；面容瘦削，萎黄晦暗，口唇眼窝发黑主病：脾肾俱衰；气血双亏；阴精耗伤；阳气不振病例：虚损。脾肾俱衰，气血耗竭。（风湿性心脏病，脑栓塞）2、失神（无神）（2）邪盛神乱而失神表现：神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。意义：提示邪气亢盛，机体功能严重障碍，多见于急性病人，亦属病重。循衣摸床，撮空理线：指重病神识不清，病人不自主地伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合。2、失神（无神）3、少神(神气不足)含义:是正气不足的表现，轻度失神。表现:精神不振，面色少—心之神气不足两目乏神，动作迟缓—肝肾精气不足少气懒言，肌肉松弛，倦怠乏力—肺脾精气不足意义：是正气不足表现。见于虚证或轻病。※4、假神含义：危重病人出现的精神暂时“好转”的虚假征象，是临终的预兆。表现：久病、重病之人本已失神，突然精神转佳，目光转亮，想见亲人原本声低懒言，突然言语不休，语声洪亮原本毫无食欲，突然食欲增进，食不知饱原本面色晦暗枯槁，突然两颧泛红如妆，游移不定4、假神意义：脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外越，残精外泄。是阴阳离决的危候。古人称之为“回光返照”或“残灯复明”。《医宗金鉴》：“病情危重反精神，欲食多言想亲人，回光复明残灯照，危在旦夕死来临”。关键词：脏躁形象：泪眼模糊，哭泣面容，面色苍白，微黄而沉，虽较明润，仪表不整，抬上病床，数问不答。主病：肝气郁结，肺气不足；心气虚，神不足。病例：脏躁。心肺气虚，金不制木5、神乱5、神乱※（1）狂病（躁狂型精神病；武痴）表现：狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏。病机：痰火扰神特点：病性属阳，有痰有火，以狂躁妄动为特点。病例：狂证。（精神分裂证，狂躁型）※（2）癫病（抑郁型精神病；文痴）表现：病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，见人则止，哭笑无常，悲观失望。病机：痰迷心窍特点：病性属阴，有痰无火，以痴呆喜静为特点。关键词：神志异常，痴呆形象：两眼发直，内眥距宽，眼裂开大，呈倒八字型。面色粉白（因反射强光而有失真），头发作穗主病：神志痴呆，智能不全；气血不足，心神失养。病例：痴呆。（先天智能发育不全）※（3）痫病（癫痫；俗称羊角风）表现：病人卒然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常。病机：肝火挟痰上逆，阻闭清窍。（多惊吓、外伤后、或遗传所致）《医宗金鉴》：“经言癫狂本一病，狂乃阳邪癫是阴。癫疾始发意不乐，甚则神痴语不伦。狂怒凶狂多不卧，目直骂詈不识亲。痫发吐涎昏噤倒，抽搐省后若平人”。假神与病情好转如何区别（六）望神的注意事项1、重视诊察病人的第一印象，快速、准确判断；2、做到神形合参；3、抓住重要症状和体征；4、注意假神与重病好转的区别。※假神与病情好转的区别：二者有本质上的区别。假神的“好转”是突然出现的，—反原来的病态。与疾病本质不符，时间短暂且迅速恶化。多见于危重病人，是临终前的预兆。病情好转是机体逐渐恢复的过程，其精神好转是逐渐的，饮食渐增，并与整体状况好转相一致。二、望色又称“色诊”，是通过观察病人皮肤（面部皮肤）的色泽变化来诊察病情的方法。第一节全身望诊《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。二、望色（一）望色诊病的原理——“司外揣内”1、望面色的诊断意义（1）面色是脏腑气血之外华。《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上注于面而走空窍”。（2）面部血脉丰富，皮肤薄嫩外露，易于观察。2、色、泽的意义与关系（1）皮肤的颜色：色调的变化。生理：皮肤络脉的血液充盈情况及肤色形成。主要反映血液盛衰和气血运行情况，属血、属阴。病理：反映疾病不同性质和不同脏腑的疾病。五色分属五脏：“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”。故面色的变化在一定程度上可反映不同脏腑疾病。《灵枢·五色》：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。说明不同颜色反映疾病不同性质。（2）皮肤的光泽：明度的变化，荣润或枯槁，是脏腑精气外荣的表现。主要反映脏腑精气的盛衰，属气、属阳。对判断病情轻重和预后有重要意义。《四诊抉微》：“夫气由脏发，色随气华”。面色荣润光泽，为脏腑精气未衰，见于无病或病轻。面色晦暗枯槁无泽，为脏腑精气已衰，见于病重之人。2、色、泽的意义与关系《望诊遵经》：“有气不患无色，有色不可无气也；气至色不至则生，色至气不至则死”。对判断疾病的预后，泽比色更为重要。（二）常色与病色1、常色含义：健康人面部皮肤的色泽。※特点：明润—光明润泽，是有神气的表现。含蓄—颜色隐含于皮肤之内，而不特别显露。明润、含蓄色宜藏不宜露，泽宜润不宜亮1、常色分类：常色有主色与客色之分（1）主色—凡与生俱来，一生基本不变的面色，亦称正色。由于种族禀赋、遗传等因素，主色有偏赤、白、黑等不同。※我国人民的主色特点：红黄隐隐，明润含蓄《医宗金鉴·四诊心法要诀》：“五脏之色，随五行之人而见，百岁不变，故为主色也”。（1）主色（2）客色—凡因季节气候、地理环境、生活条件等改变而发生相应变化的面色。特点：《医宗金鉴·四诊心法要诀》：“四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也”。明润含蓄，暂时的（2）客色人与自然相应，按五行理论：春季面色稍青，夏季稍赤，长夏稍黄，秋季稍白，冬季稍暗。人体面色还可因情绪变化、饮酒、运动而改变，均非病色。不论何色，只要有神气、有胃气，便是常色。2、病色含义：因疾病而发生异常改变的面色。※特点：晦暗—皮肤枯槁发暗而缺少光泽暴露—某种颜色异常明显地显露“一色独亢”实热证满面通红即为病色外现肾病面黑暴露枯槁无华即为真脏色外露病色可反映不同性质的疾病和不同脏腑病变晦暗、暴露病色分类：※（1）善色—※（2）恶色—如臌胀病人面色黄黑晦暗枯槁；水肿病人面色暗黑无光泽。虽一色独亢，但尚有光泽，为“气至”。说明胃气尚存，预后较好。一色独亢，且枯槁晦暗，为“气不至”。说明胃气不能上荣于面，预后较差。2、病色关键词：善色，左腮独红形象：主色面黄而独，左腮浮红而聚，环口晦暗，明堂亦浊主病：肝火上炎；肾水侮脾；湿热蕴结病例：痹证。肝经湿热（多发性大动脉炎）2、病色关键词：恶色，面色黧黑形象：面色萎黄黧黑，晦暗枯槁，面容消瘦，目不欲睁主病：肾热久蓄；阴火内伤；肾绝真脏色泛；寒证；痛证；水饮；瘀血病例：咳喘。胃肾阴竭，痰饮上泛（肺癌消化道转移，继发性贫血）《内经》对五色善恶的论述：善色——青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽恶色——青如草兹、赤如衃血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炱2、病色一切反常的色泽都属病色。病色的出现，不论何色，或晦暗枯槁，或鲜明暴露，或虽明润含蓄，但不应时应位，或某色独见，皆为病色。※（三）五色主病青、赤、黄、白、黑五种常见病色。不同病色，可反映不同性质的病证，是望色的重点内容。1、赤色（心火之本色）※主病：病机：邪热亢盛，血行加速，络脉扩张，气血充盈，或精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越。※临床应用：满面通红—午后两颧潮红娇嫩—久病重病面色苍白，但时时泛红如妆，游移不定—热证、戴阳证实热证，里热亢盛虚热证，阴虚火旺戴阳证图11、赤色关键词：满面通红形象：满面通红，两腮、口鼻尤甚主病：外感发热；脏腑实热病例：头痛、牙痛。胃热肝火（高血压病）图21、赤色关键词：面赤色聚形象：主色面黄，两腮甚红，浮露抟聚，清而润泽两目微赤，下唇肿起主病：阳盛发热；脏腑实热；病久渐聚；脾湿肝热病例：眩晕。肝火上炎，脾蕴湿热（高血压病）图31、赤色关键词：面色红黄，吐弄红舌形象：面睑浮肿，其色红黄，额黑沉而浊，腮红浮而聚。舌红吐弄主病：湿热内蕴；心脾蕴热；肾水上泛病例：水肿。风热袭肺，水道不通（急性肾小球肾炎）1、赤色现代医学：急性感染性疾病而有发热病人；新陈代谢亢进病人（甲亢）；此外，精神紧张、烫伤、日光暴晒、紫外线照射等。2、白色（肺金之本色）※主病：病机：气虚血少或阳虚寒凝，血行迟滞，气血不荣于面。虚证寒证（血虚、失血、气虚、阳虚）2、白色※临床应用：淡白无华，唇舌色淡—晄白或晄白虚浮—面色苍白突发面色苍白—亡阳、气血暴脱苍白日久—阴寒内盛，寒邪凝滞苍白：白中兼青，无光泽。血虚证或失血阳虚或阳虚水泛图12、白色关键词：面色晄白，两目虚浮形象：面色晄白，面睑虚浮，隐约可见红色浮络，口唇独红主病：阳气不足；气血不充病例：水肿。脾肾阳虚（伴有阴囊肿大）图22、白色关键词：面色苍白形象：面色苍白而浊，天庭、眼窠、山根、口角皆黑，口唇暗红主病：夺气；失血；虚证；寒证；阳虚寒盛，血行不畅病例：咳嗽。肺肾气虚，寒饮内盛（慢性支气管炎）图32、白色关键词：面色淡白形象：面色淡白，唇舌色淡，唇生口疮，天庭明堂色黄，尚较明润主病：血虚、夺血；气血双亏；脾胃虚寒病例：痄腮。湿热伤脾，气血不足（腮腺炎病后恢复期）图42、白色关键词：面色黄白形象：面色黄白如鸡皮，夭然不泽，鼻尖黄润主病：血虚、夺血；脾气不足；胃气尚存病例：崩漏。气血双亏（更年期综合征，子宫出血）2、白色现代医学：见于贫血、营养不良、慢性消耗性疾病、长期不见阳光；急性大出血、休克、过度疲劳、过度紧张、剧烈疼痛等。3、黄色（脾土之本色）※主病：病机：脾虚气血不充或湿证气血受困，不能上荣。※临床应用：萎黄（淡黄憔悴，枯槁无华）—黄胖（面黄虚浮）—面色苍黄，夹有珠纹赤缕，腹大青筋暴露—脾虚、湿证脾胃气虚脾虚湿润臌胀小儿面黄肿或青黄，腹大青筋—疳积黄疸：身目俱黄，色鲜明如橘皮—阳黄（湿热熏蒸）身目俱黄，色晦暗如烟熏—阴黄（寒湿郁阻）关键词：面色淡黄，阳黄形象：面色淡黄明润，隐约可见红点红纹，两目淡黄，精神不振。舌淡红，苔白中剥主病：脾虚湿盛，热多湿少；脾虚肝郁血滞；湿热伤及胃阴病例：阳黄。脾虚肝郁，肝胆湿热（急性传染性黄疸型肝炎）图1关键词：面黄如烟熏，阴黄形象：面黄晦暗如烟熏，天庭黧黑，口唇亦黑，面容消瘦，闭目不言主病：脾虚湿盛，热多湿少；寒湿伤脾；肾水乘心病例：阴黄。湿郁化热，阴阳俱伤