中医诊疗过敏性鼻炎的古今异同浅析

中医诊疗过敏性鼻炎的古今异同浅析ComparisonandanalysisofancientTCMandmodernTCMdiagnosisandtreatmentofallergicrhinitis.摘要过敏性鼻炎是临床常见多发病，属于中医“鼻鼽”病范畴。古代医家在千百年的实践中积累了对本病病因病机认识及治疗的宝贵经验，大部分方药一直沿用至今，然而随着时代的不同，人类自身的身体素质，自然环境都在变化使得本病在现代的病因病机及治疗也随之产生变化。本文通过收集整理文献的方法对古今医家诊疗过敏性鼻炎异同做初步探析，以求服务于临床。关键词过敏性鼻炎，古代中医，综述英文摘要AllergicrhinitisisrecognizedasacommonclinicalmultiplediseasewhichbelongstoTCMallergicrhinitisdiseasecategory.AncientTCMdoctorsthroughthousandsofyearsofpracticeaccumulatedvaluableexperiencesfortheunderstandingofpathogenesisandtreatmentofthisdisease.mostherbshavebeenusedsincethen,butwiththedevelopmentofthetimes,boththequalityofthehumanbodyandthenaturalenvironmenthavechangedwhichmakingthemoderndiseasepathogenesisandtreatmentalsodifferent.Inthispaper,throughcollectingancientandmodernliteratureconcerningallergicrhinitistopreliminaryanalysisofthesimilaritiesanddifferences,inordertoservetheclinic.Keywordsallergicrhinitis;ancientTCM;overview在工业化水平的迅猛提高、人类自然环境剧变的过去二十年中,过敏性鼻炎的发病率逐年增加,我国中心城市AR的发病率为8.7%-24.1%，全球AR发病率为10%-25%，AR逐渐成为临床多发病高发病[1]。本病可呈持续性或季节性发病，临床上以鼻痒，流涕，喷嚏，鼻塞等为主要症状，病理检查可见鼻粘膜肿胀，血清IgE增加，迁延不愈常可伴发哮喘，严重影响着患者生活工作质量。本病依其症状属于中医鼻鼽病范畴，鼽嚏两个字最早出现在西周《礼记•月令》中：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏央败，民多鼽嚏”[2]，但是这里只是从运气学角度说明鼽嚏的病因病机对于病名也没做出解释，直至金元时期，刘河间在《素问玄机原病式》中才对鼽嚏的证候做出描述：“鼽者，鼻出清涕也。嚏者，鼻中因痒而气喷作于声也。”[3]病名得到确定之后，关于本病病机诊疗的讨论也随之开始，本文通过查阅文献将古今医家对于本病的观点进行归纳分析如下：一．古代医家对过敏性鼻炎病因病机的认识及治疗经验古代医家对本病的辩证基本可以分为寒热两个方面，主要涉及脏腑肺，肾。考虑本病的病因从多角度，如运气学，六淫异气，自体虚弱。1、古代虚寒致病论。肺开窍于鼻，又肺司卫气于体表，古人多认为肺卫失防，寒邪攻击故出现鼻流清涕，鼻痒不能自制。隋-巢元方在《诸病源候论-卷二十九-鼻涕候》中说：“津液涕唾，得热则干燥，得冷则流溢不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收”[4]。巢元方的观点对后世医家影响很大，寒邪导致本病成为主流的思想。唐-孙思邈在《备急千金要方-卷六上》说：“鼻寒脑冷清涕出方”[5]，首次提出脑冷致病的论点。明-吴昆在《医方考-鼻疾门第六十三》中提到：“人身之上，天之阳也，故六阳之气皆会于首。若阳气自虚，阴气凑之，令人脑寒而流清涕。”[6]赞同孙思邈的观点。后来陈世铎在《辨证录》中说：“人有常流清涕，经年不愈，是肺气虚寒，非脑漏也。”[7]强调本病核心症状为鼻流清涕，而清涕与浊涕本质区别。2、古代火热致病论。早在《素问•五常政大论》中就有记载：“少阴司天，热气下临，肺气上从，鼽衄塞窒。”认为肺热致病，但是关于鼻鼽与热的关系，在《内经》中虽然多有提到，但病机不详，鼽衄塞窒也没有明确解释分辨，到了金元时期寒凉派领导者刘河间在《素问玄机原病式•六气为病•热类》中首次解释本病病名并提出火热致病的理论：“鼽者，鼻出清涕也。夫五行之理，微则当其本化，化甚则兼有鬼贼以火炼金，热极而反化为水，及身热极而反汗出也经曰：鼻热者出浊涕。凡痰涎涕唾稠浊者，火热极甚，销灼致之然也。或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽涕鼻塞，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛，则腠理闭密，热极怫郁而病愈甚也。”[8-9]不仅确立了鼽作为病证名，而且一反《诸病源候论》以来认为“津液涕唾，得热则干燥，得冷则流溢不能自收”的认识，充实和发展了《内经》关于鼻鼽因火热致病的认识。后世皇甫中也认同鼻鼽病机为肺热的观点：“肺热，鼻塞流清水”（《明医指掌-卷八-鼻证》）；张景岳在《景岳全书-卷二十七-鼻证》中亦提到：“鼻涕多者多由于火，故曰肺热甚则鼻涕出。”[10]除此之外有一些医家认为鼻鼽病机是肺虚为本，内生之火如肠胃之火乘之，如《医旨绪余-卷上-鼻鼽》中记载：“火攻肺虚，鼻鼽....据运气，兼以火热司令为言，火克金，热伤肺。盖以鼻为肺之窍也，虽云少阴、少阳热火司令为病，然亦只是肠胃才有炭火积热者，乃有此感也。”古人还认为胞痹不通会导致鼻流清涕，《素问·痹论》说：“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”[11]认为膀胱气化失司终会导致津液代谢失常，上走鼻窍而发为清涕。在治疗上，火热致病的论治诸药集中在清宣肺热和发散风热功效类的药物。如皇甫中用抑金散（细辛，白芷，防风去芦，羌活去芦，当归，半夏，制姜，川芎，桔梗去芦，陈皮，茯苓去皮）治疗肺热鼻塞流清水[12]；何梦瑶用桔梗甘草汤加山栀、玄参、薄荷、麦冬、辛夷治疗肺热型鼻鼽。寒邪致病的论治多用温阳驱寒固表益气的药物，吴昆以补脑散治疗鼽，其中辛夷，苍耳为常用药物，天雄为大辛大热之品。二、现代医家对过敏性鼻炎的病因病机认识及治疗经验现代医家在前人经验的基础上，结合自身诊疗经验又发挥出对本病病因病机及治疗的新观点，2001年由国家中医药管理局编写的《中医药常用名词术语辞典》中对鼻鼽病有明确的定义：“鼻鼽，疾病。以突然和反复的鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕、鼻腔粘膜苍白肿胀为特征。相当于西医学的变态反应性鼻炎。多因肺脾、肾虚损，感受风寒或异气，以及异物外袭而诱发。”[13]1994年国家中医药管理局颁布《中医病症诊断疗效标准》将本病分型为：肺气虚弱，感受风寒；肺脾气虚，水湿泛鼻；肾元亏虚，肺失温煦三个证型，为普遍被认同的三个证型[14]，但是在实际治疗当中各医家还是有不同的观点，到目前为止关于本病的分型的讨论还在继续。当代著名中医耳鼻喉专家干祖望将“鼻鼽”分为肺虚感寒、肺脾气虚、肾阳不足、肺经伏热证型,干老认为在局部症状符合AR标准之后要依据全身症状进行辨证，分寒热观察鼻黏膜颜色是关键[15]。朱祥成则强调脏腑辨证,整体调摄,认为“鼻鼽”的局部病变,是脏腑虚实的表现以“肾为先天之本”理论为佐证,用补肾法调整人体的元阴元阳,抵抗病邪侵犯[16],。严道南重视本病寒热属性，将本病分型为表实寒、表虚寒、里实寒、里虚寒、里热、表寒里热、表热里寒7型，用药时在辨证组方基础上选加一两味具有抗过敏作用的药物，主要有地龙、乌梅、五味子、豨莶草、紫草、茜草、墨旱莲、徐长卿、蝉蜕、蛇蜕、柴胡、银柴胡等。根据这些药物的寒热温凉之性，酸苦甘辛咸五味，在辨证属热证时用凉性的、偏苦偏咸味的药物，属寒证时选用温性的、偏甘偏辛味的药物，临床效果较好[17]。王士贞教授认为鼻鼽的发病与很多因素有关，但最关键的因素有两个，即个人体质和环境因素，他结合岭南地域特点在强调肺、脾、肾虚是鼻鼽发病的重要内因的同时，尤其强调脾虚在鼻鼽发病的作用，治疗宜健脾补气固表，常用五指毛桃四君子汤加味[18]。范愈燕等通过调查1008例AR及NAR患者发现变应性鼻炎组及非变应性鼻炎组均具有消化系统疾病及神经官能症高发病史，进一步证实脾胃与鼻鼽发病病机密切相关，脾气虚是鼻鼽发病的理论基础[19]。此外，临床上还有很多针对单方治疗某一证型过敏性鼻炎疗效分析的文章页不胜枚举。三、小结从古代到现代，自然环境社会环境人的体质都在发生着变化，虽然医家对于疾病的认识会有所不同，但是中医从整体观念，辨证论治的原则始终如一。古代众医家及其学说分为几个派别观点不相统一，对于疾病的理解也稍显片面，当然这与时代的限制非常有关，但是古人宝贵的探索与经验对于现代医家研究此病至关重要。现代医家探讨越来越多的是患者体质与本病的关系以及治疗本病方药的抗过敏研究。现代医家大多认为本病初起为肺虚感寒证，脾气亏虚证也是现代文献中探讨比较多的证型，调节肺、脾、肾的功能，通过改善机体内环境来降低其敏感性，在选方用药时除了在辩寒热虚实的基础上还会选加药性符合的抗过敏型中药，这是古代所没有的，而且古代文献中很少提到使用补益肺脾的药物。热邪致鼽在古代和当代都有一众医家提及，一般认为热邪潜伏于肺经，或心肝郁热脾胃积热。从古至今，关于本病的研究始终保持着热度，但是在病因病机诊治方药方面各派医家仍然持有不同观点，这需要进行大规模全面的流行病调查以供医家作为参考。参考文献[1]唐佳金,张洪春.中医治疗过敏性鼻炎的进展[C].//全国中医内科肺病第十四次学术研讨会论文集.2010:388-391.[2]屈静,支楠.过敏性鼻炎的古代文献研究[J].中医学报,2013,28(7):1093-1094.[3]刘完素中医古籍小丛书·素问玄机原病式1985[4]巢元方.黄作阵诸病源候论1997[5]孙思邈.备急千金要方1997[6]吴昆.医方考1995[7]陈士铎.辨证录1965[8-9]黄圣文.过敏性鼻炎证治的古今文献研究[D].北京中医药大学,2006.[10]张景岳.景岳全书1967[11]黄帝内经素问[12]皇甫中.明医指掌.[13]杨晨,王胜,白月宇等.中医药治疗过敏性鼻炎近况[J].中医药学报,2011,39(6):110-113.[14]杜英杰,孔令娟,杨杰等.中医治疗过敏性鼻炎研究进展[J].实用中医药杂志,2011,27(4):280-281.[15]严道南,黄俭仪.干祖望治疗过敏性鼻炎的选方用药思路[C].//2008南京国际中医药论坛论文集.2008:97-100.[16]王伟.朱祥成治疗慢性鼻炎经验[J]浙江中西医结合杂志,2010,20(7)[17]严道南.古代文献关于鼻鼽病名、病机及辨证治疗源流的探讨[C].//2009年全国中医耳鼻喉学术传承与研究学术研讨会论文集.2009:35-37.[18]周小军.王士贞教授治疗鼻鼽经验介绍[J].世界中医药,2014,(2):204-206.[19]范愈燕,支男，余文煜等.脾胃与鼻鼽发病机制的临床研究[J].北京中医药，2013,32（6）：428-430.