中华中医药学会关注中药的安全合理使用,推动中药临床药学工作的开展

梅全喜教授简介1962年5月生，湖北蕲春人广州中医药大学附属中山医院教授、主任药师、硕导、中药临床药学学科带头人•全国高等学校中药临床药学专业教材建设指导委员会主任委员•中华中医药学会李时珍学术研究会副主任委员•中国医疗保健国际交流促进会医院药学专业委员会副主任委员•国家执业药师资格考试辅导用书编委会副主任委员•中华中医药学会医院药学分会常务委员•中国药学会药物流行病学专业委员会委员•广东省执业药师协会副会长•广东省药学会药学史专业委员会主任委员•广东省中医药学会医院药学专业委员会副主任委员•广东省药理学会中药药理专业委员会副主任委员•《时珍国医国药》杂志编委会主任，《亚太传统医药》杂志编委会副主任•《中国药房》、《中国医院用药评价与分析》及《中国药师》杂志副主编•《中药材》、《中国药业》、《今日药学》、《亚洲社会药学》、《抗感染药学》等医药期刊杂志编委。关注中药的安全合理使用问题推动中药临床药学工作的开展梅全喜广州中医药大学附属中山医院[e-mail]中药不良反应发生的比例在上升抗生素的不良反应的发生率在不断下降（从2009年55.2%下降至2015年的44.9%）。2009年2015年17.3%13.3%63.9万份139.8万份中药不良反应报告比例上升——国家药品不良反应监测中心公布的药品不良反应/事件报告1.不按辨证使用情况突出中药及中成药在临床应用时离不开中医诊疗的基本原则——辨证论治，只有对患者疾病做出正确中医辨证后，才能合理安全地使用该药，并使其药效得到完全发挥，做到对症下药。有资料报道，在临床实践中有超过70%的中成药是由西医师开出的。75%25%3619张处方西医医生中医医生卫生部北京医院4802张治疗心血管疾病的门诊中成药处方进行分析2.不合理配伍现象突出•目前中成药的不合理配伍应用情况比较多见，最常见的就是违犯配伍禁忌用药现象突出，主要包括:中药中成药西药含西药的中成药中成药中成药西药中成药配伍禁忌用药2.1中西药配伍不合理乱象丛生中西药联合应用处方日渐增多。因此，中成药与西药、含西药成分的中成药与西药等不合理配伍现象是值得中药临床药学重点关注的一个方面。中成药与西药的配伍问题①二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加；②产生有毒的化合物；③中药能增加西药的毒副作用；④加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应；⑤改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用。①出现中和、沉淀反应，导致药物失效；②生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收；③改变体内酸、碱性环境而使药物分解或降低吸收；④药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效。导致药物疗效降低的导致药物毒副作用增加的2.2含西药成分的中成药与西药的不合理配伍在我国批准注册的中成药中，有二百多种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。不能简单地按中成药或西药的用法去使用，而这些中西药制剂的一些特殊注意事项在临床的实际使用中并没有得到很好的遵循，有些还因使用不当而引致不良反应的发生。中成药消渴丸含有降糖作用的西药格列苯脲，有人对其导致的36例严重低血糖反应病例进行统计与分析，发现其中严重低血糖反应1例，低血糖昏迷28例，严重低血糖导致死亡的7例。引起的原因主要是超剂量使用以及合用了其他西药降糖药等。——曲毅，张力.消渴丸致严重低血糖反应36例文献分析[J].中国药物警戒，2009，6(2)：99~101.2.2含西药成分的中药感冒药与西药不合理配伍中成药类感冒药西药类感冒药两类感冒药同时使用，易导致对乙酰氨基酚的超量使用，出现肝肾损害、血液毒性及过敏反应。（最新《不良反应通报》：关注新复方大青叶片的用药风险）梅全喜.西药＋中成药，“速效”治感冒，损害“加倍”，《大众医学》2011，（6）：78-793.用量、时限超标使用问题突出•超剂量用药（1）中药如人参、甘草等超量应用也有引起不良反应，甚至死亡的报道。广西曾有一例超量服用人参致病人出现心衰而死亡的事件。中医传统早就认识到这一点，故有：“人参杀人不为过”的说法。（2）云南白药超量致死案例（3）半夏超量赔偿477万元案例患者因胸闷气短浑身乏力，在北京某诊所就诊，医生处以含半夏40g的复方服药七日后，20天后出现肾功能衰竭，索赔655万元，法院判赔477万元。日本小柴胡汤事件：但1994年1月～1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡，我国在1980年～2000年关于小柴胡汤的不良反应仅4例报道。马兜铃酸事件：比利时中毒的患者错服广防己平均时间长达12个月，国内临床有患者长年服用如龙胆泻肝丸，最长20余年。何首乌长期服用对肝脏有损害！广东人吃荔枝的启示超长时间用药导致药源性疾病的典型例子3.用药不遵守症候妊娠禁忌证候禁忌：荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒用于风寒感冒，禁用于风热感冒；而银翘解毒片、三金感冒片、双黄连口服液适用于风热感冒，对于风寒感冒不适用。妊娠禁忌：二例超禁忌用药致孕妇流产的医疗事故鉴定案例。（1）应用妇科千金片致一打工的怀孕3个多月孕妇流产，病人家属起诉医生及医院，医疗事故鉴定结论：医院担责。（2）百合固金丸（汤）致一孕妇流产引起的医疗纠纷案例，患者提出要求：认定为医疗事故，给予赔偿！（虽然这个案例患者依据不足，医患协商解决此事，但这件事应引起重视）4.对中药的毒性认识不足•如《中国药典》2015年版一部（348页）收载的“小儿惊风散”。•处方组成：全蝎130g，僵蚕224g，雄黄40g，朱砂60g，甘草60g。•该药项下无任何的药物警戒表述。注：雄黄含二硫化二砷，易氧化成剧毒的三氧化二砷；朱砂含硫化汞。二者均为有毒之品，不可过量、久服。含砷、汞药物毒副作用•《中国药典》2015年版一部收载的应该有明确药物警戒表述而没有的品种（仅统计牛黄类中成药）还有：1、牛黄解毒丸（片）（雄黄）2、牛黄清心丸（朱砂、雄黄）3、牛黄消炎片（雄黄）4、牛黄千金散（朱砂）5、牛黄镇惊丸（朱砂、雄黄）6、牛黄抱龙丸（朱砂、雄黄）7、牛黄至宝丸（雄黄）（除1、2、3、7有一“注意：孕妇忌服”项外，都无任何的警戒表述）牛黄解毒丸的毒副作用不良反应症状表现皮肤反应主要表现为全身皮肤丘疹样斑块、瘙痒，脸部、躯干部较重。部分病例为固定性斑疹，分布在脸、颈部。如蚕豆大红斑伴瘙痒；部分病例为过敏性单状疱疹、剥脱性皮炎和慢性砷中毒、黑皮病。过敏性休克主要表现为呼吸急促、胸闷、呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、神志不清、大小便失禁、腱反射消失及呼吸停止。泌尿系统反应主要为出血性膀胱炎、血尿。症状表现为腰部酸痛、尿频、尿急、血尿，小便检查潜血，部分病例伴有鼻衄，重者可引起肾实质器官的损害。神经系统反应临床表现为嗜睡、呕吐、面色发灰、气急、皮肤弹性差、肢端发凉、或呼吸困难、神志不清、四肢抽搐、神志失常，时而静坐寡言，时而语无伦次，答非所问。牛黄解毒丸的毒副作用不良反应症状表现消化系统反应主要为上消化道黏膜损伤。表现为上腹饱胀不适、疼痛、恶心、呕吐，呕吐物呈咖啡色，随后便血。胃镜检查，镜下见胃黏膜充血、水肿，有糜烂面和出血点。部分病例为药物性肝病、急性黄疸及肝功能损害。血液系统反应主要为血小板减少症状和单纯红细胞再生障碍性贫血等。临床表现为鼻衄、口腔黏膜溃疡、牙龈出血，颜面、上肢、躯干皮肤出现出血点。呼吸系统反应临床表现为支气管哮喘样症状，呼吸急促、呼吸困难、胸闷、咳嗽，咳咯物为白色泡沫液，面色苍白、口唇发绀、心悸、不能平卧。成瘾性临床表现为停药后发生严重戒断症状，咽喉肿痛加重，口周、鼻翼疱疹，全身不适，兴奋失眠，食欲下降，大便秘结，再次服药后上述症状迅速缓解。梅全喜等主编《现代中成药手册》（中国中医药出版社2001年8月出版，第100页）记载，牛黄解毒丸（片）的禁忌有3条，不良反应有6条之多。5.中药注射剂不合理使用问题多中药注射剂不合理使用BGCEA药证不符配伍不合理超剂量使用忽视特殊人群用药禁忌滴速过快H选用溶媒不当改变输注方式DF用药监护不到位开展中药临床药学工作的必要性和重要性目前中药、中成药临床应用中存在的不合理应用问题与西药相比有过之而无不及。开展中药临床药学工作是十分必要的，也是医院中药工作者迫在眉睫的重要任务。中药临床药学的工作核心就是确保中药在临床安全、合理的使用。推动中药临床药学工作的开展是避免中药药害事件、减少中药不良反应的最有效措施之一，也是保障临床安全用药的有效手段。也是我们医院药学人员未来的工作重点！中药临床药学工作内容中药处方点评中药药物经济学和循证药学研究中药情报的收集与药学服务中药不良反应监测中西药物相互作用和配伍的研究参与查房、制定给药方案中药药动学研究与治疗药物的监测中药煎服法及临方炮制研究中药临床药学的工作内容中药临床药学的现状——起点低、无资格中药师整体素质有待提高中药临床药学人员零培训知识面较窄非中药专业人员占了一定比例没有中药临床药学的课程开设没有中药临床药师培训基地——不重视、规模小医院领导对临床学重视不够、投入力度不够致使医疗机构开展中药临床药学工作的规模小“重医轻药”“重西轻中”中药临床药师——无模式、无参考中药临床药学工作缺乏系统的参考只有一本正式出版的《中药临床药学》专著没有一种被认可的中药临床药学工作模式没有一个规范化的中药临床药师培训基地134家综合性医院成为卫生部临床药师培训试点基地，3000多名临床药师（有资格证），暂时没有一家中药临床药师培训基地，也没有一个具有资格证的中药临床药师。西药的临床药学参考书有：1.蔡卫民，吕迁洲.临床药学理论与实践（人卫版，2012）；2.蒋学华.临床药学导论（人卫版，2007）；3.许景峰，黄祥.实用临床药学（军医版，2008）；4.刘蜀宝，等.临床药学（北大医学版，2009）等。关注中药的安全合理使用，推动中药临床药学工作的开展•对于中药临床药学工作的现状，我们的医院中药人员都十分的关注，积极探讨，发表了不少探讨中药临床药学的文章。•国内的二、三级医院（主要是中医院）的中药人员，特别是我们的药学部主任，都在积极推动中药临床药学工作的开展。•我们的团队（广州中医药大学附属中山医院药学部）在积极推动中药临床药学工作，促进中药安全合理应用方面做了大量的工作。1.关注和探讨中药安全性问题促进中药临床的安全合理使用•发表有关文章，提高大家的认识应理性对待含马兜铃酸类中药——中国药房，2006，7;由“鱼腥草注射液紧急停用事件”引发的思考——中国药房，2006，15;对中药安全性问题的探讨——中国药房，2007，12；如何对待中药安全性问题——中国执业药师，2008，1；普及中药安全性知识，提高医患对中药安全性的认识——中国中医药现代远程教育，2009，1；试论中药现代化与中药安全性——临床药物治疗杂志，2009，2在各种培训班、学习班、学术会议及科普论坛上就“中药(或中成药)安全性问题”这个讲题作过50多场讲座或报告。2.积极开展中药注射剂不良反应研究工作，促进中药注射剂的合理使用•社会上普遍认为影响中药注射剂安全性主要是由于注射剂本身的质量原因引起的，因而有不少医疗单位拒绝使用中药注射剂，甚至有些人全盘否定中药注射剂。•我们的调查统计结果表明：中药注射剂不良反应80%以上都是临床不合理使用造成的。“过去中药注射液不良反应的80%甚至90%都是源于不合理使用”•我们发起承办了“全国中药注射剂安全性学术研讨会(2009-7-17~20)”，率先提出了中药注射剂的不良反应主要是与临床使用不当有关，这一观点后来得到证实，2012年召开的“中药注射剂风险控制专题座谈会”上得出的结论是2.积极开展中药注射剂不良反应研究工作，促进中药注射剂的合理使用•开展了“常用中药注射剂不良反应文献分析与防治措施规范化研究”的研究课题，获中山市科技进步二等奖。•共撰写了40余篇有关中药注射剂不良反应的总结性论文发表在各级杂志上，为临床医生、药师、护士提供了参考和指导•主编出版了《中药注射剂不良反应及应对》《中药注射剂不良反应速查》和《中药注射剂安全应用案例分析