中南大学-抗菌药物治疗学概论.

抗菌药物的治疗学一、临床药物治疗学概论临床药物治疗学定义:是通过应用药物手段治疗疾病,达到消除或控制病因与致病因素,减少或解除病人的痛苦,维持机体内环境的稳定性,缓解或治愈疾病,保护或恢复劳力,保持病人生存质量以及预防疾病复发为目的的一门学科。二、临床治疗学的方法:手术性治疗;非手术性治疗。非手术性治疗又分：非药物治疗和药物治疗。很多情况下，药物是治疗疾病的主要手段。三、治疗必须依赖对疾病的正确诊断：主要指物理诊断和实验性诊断为主。有时用特效药作治疗性试验。四、治疗原则：1.树立对病人的全面观点;2.一切从实际出发;3.始终坚持个体化原则;4.树立发展观点.五、药物治疗注意事项1.了解药物；2.如何评价疗效；3.联合用药时可有协同或拮据作用;4.药物二重性的问题；5.谨慎使用新药；6.利用循证医学指导临床用药。抗菌药物的治疗学第一节感染性疾病的治疗原则一、定义:感染性疾病系由各种病原体侵入机体引起的炎症性疾病.其特点是:有感染的病原体;确定感染的部位。病原在体内繁殖，或者是因为病原产生的毒素引起宿主中毒、都是由感染造成的。很多感染，临床上不会有症状或者症状十分轻微，但是感染性疾病最后的结局不外有下列四种：（一）感染终止，致病微生物被消灭。（二）慢性感染，致病微生物持续引起慢性炎症。（三）带原状态，致病微生物对宿主无害，存在宿主体内，可传染给其他宿主。（四）潜伏状态，致病微生物暂时对宿主无害，等待机会，伺机而动。感染性疾病的病因有：病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。感染性疾病的主要临床表现：体温升高；血象变化；WBC↑，中性粒细胞↑心率↑代谢↑二、感染性疾病的治疗原则1病原治疗；2病灶的处理；3对症支持治疗；4基础疾病的治疗。第二节抗细菌药物的基本概貌一、前言1抗生素≠抗菌药物•临床抗菌药物滥用现象严重:•＊抗菌药＝消炎退热药•＊抗菌药预防所有感染•＊以广谱抗菌药对付常见感染•＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种•＊个人老经验就是真理2药物不合理的配伍：•如理化配伍禁忌的药物合用；•药理作用机制相同的药物配伍；•药物代谢相互影响的药物的配伍等。•3几个基本概念:•缓释制剂;控释制剂;靶向制剂;•抗菌药物的后效应;•抗菌药物的时间依赖性;•抗菌药物的剂量依赖性;•升阶梯治疗，降阶梯治疗。抗菌药药代动力学及实验室的几个概念1）、治疗窗：抗菌药物MIC与药物中毒浓度之间的浓度区域；应用抗菌药物要使其血药浓度达到最大治疗浓度，最好是几倍于某种制剂的最小抑菌浓度，而病人中毒的危险及细菌耐药性的产生为最小。对某些G-菌，其MIC值要求很高血药浓度，只有在感染灶附近用药才能达到其浓度药物血药浓度（mg/L）605040302010048121620240MIC中毒治疗窗耐药BAC口服三种不同剂量抗生素（A-C）后血药浓度-时间曲线2）、抗生素实验室分析常用定义抗生素的敏感性：或称敏感株，通用指给予治疗量后，使微生物生长受到抑制的血中抗生素浓度。理想的是感染部位的抗生素浓度应超过MIC2-4倍。最小抑菌浓度（MIC）：在含有不同稀释度抗生素的肉汤或琼脂培养基中，标准的微生物接种物孵育过夜（16-20小时），无肉眼可见的微生物生长所需的最低抗生素浓度。最低杀菌浓度（MBC）：在肉汤中孵育过夜后，微生物集落计数下降了原来值的99.9%；即，使原来接种物减少了1000倍的最低抗生素浓度。有的抗生素，尤其-内酰胺类（在其对G-球菌起作用时）和喹诺酮类，在一定浓度时表现出最佳治疗效果，而当浓度提高时，杀菌作用反而下降。耐受性：当一种微生物其MBC超过MIC16倍或更多时，这种微生物即称为有“抗生素耐受性”。二、细菌对抗菌药物的耐药性：细菌耐药性可分为：1）天然或突变产生的耐药性，2）质粒介导的耐药性，最多，此耐药性可转移。耐药性产生的机制（一）细菌耐药率基本概念细菌耐药的基本规则1）细菌耐药与抗生素的使用有一定的相关性;2）细菌耐药的菌株特殊性与药物特殊性3）抗生素耐药从轻度发展到重度4）细菌对一种药物耐药发展到对多种药物耐药5）耐药性恢复缓慢6）耐药菌株的扩散性CritCareMed.2002:29(4):135耐药菌的产生可能与:用药剂量不足、疗程过长有关,因此,防止耐药菌的产生,最重要的是尽可能早期、足量使用敏感的抗生素,在最短的时间内杀灭致病菌,并及时停药。此外,合理的联合用药也是预防耐药菌产生的重要手段。（二）、临床对抗细菌耐药的方案合理用药：指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。三、抗菌药物的临床药理•抗菌药物的体内过程•吸收许多抗菌药物口服吸收不完全，如青霉素，多数头孢菌素类。某些抗菌药物口服吸收迅速而完全。•分布主要全身分布。但下列部位特殊。•骨:克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙•前列腺:氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四•胆汁:大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉•浆膜腔:大多药可入，除包裹积液或脓稠••脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSP浓度≧MICCSP浓度≧MICCSP浓度MICCSP中浓度难测•氯青链苄星青•SD氨苄庆大林可•TMP哌拉西林妥布克林•美洛西林曲松红克拉•拉氧头孢他定苯唑阿奇•吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘•INH噻肟（0.8）伊曲康唑•利福平呋新两性B•乙胺丁醇西丁、四•乙硫异烟胺氨曲南•氟康唑美罗培南•5FC甲硝唑氧氟沙星•阿昔洛韦环丙、培氟•阿米卡星•万古抗菌药在CSF中的浓度•房水和眼内组织多数药物不易达到有效浓度。•代谢体内代谢或原型排出。•排泄大部分抗菌药物主要由肾排泄，部分药物由肝胆系统排泄。肾排泄青霉素类和头孢菌素类的多数品种和氨基糖苷类等药物主要自肾脏排泄。•粪排泄红霉素、四环素、利福平等粪中浓•度可较高。四、各类抗菌药物的特点ß-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类青霉素类特点•繁殖期杀菌剂•水溶性好，组织分布广•毒低•对敏感菌感染疗效肯定•价廉青霉素在治疗脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎时可作为首选药物与磺胺嘧啶联用;氨苄西林次选药。氯霉素、红霉素、四环素、磺胺等抑菌剂可干扰青霉素的杀菌活性，不宜联合使用。苯唑西林•主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。•对肺炎球菌、其它链球菌及对青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品，对中枢感染不宜使用。氨苄西林（安必仙）•广普，对G+、G-均有作用，但不耐酶•对G+菌抗菌作用不及青霉素G，对G-菌的抗菌作用较磷霉素、四环素略强，但不及庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素B羧苄西林（卡比西林）•主要用于治疗全身性绿脓杆菌感染，如绿脓杆菌败血症、肺部感染、尿路感染等，也可以用于绿脓杆菌脑膜炎。哌拉西林•主要用于绿脓杆菌和各种敏感G-菌所致感染，也用于肠球菌和类杆菌所致的败血症、腹腔感染等。•与氨基糖苷类联合用于粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。阿洛西林(阿乐欣)可透过胎盘在胎儿组织中的浓度较高。妊辰3个月内的孕妇不宜使用。他唑西林(哌拉西林/他唑巴坦)•可能发生严重持久的腹泻，须考虑抗生素诱导的假膜性肠炎。头孢特点•具有青霉素类优良属性•广谱，覆盖常见致病菌•耐酶、耐酸•过敏少、轻•缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱•G+G-•一代++++•二代++++•三代++++•四代++++++第一代头孢•G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他•结合率头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶++++++不耐高低明显入CSF头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服•+注射•头孢唑啉对G-菌作用在第一代头孢•菌中最强。•头孢羟氨苄一般不用于婴儿和新生儿。•第二代头孢•G+一代≥二代＞三代•G-一代＜二代＜三代•对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用•呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑•替安Cefotian难入脑•孟多Cefamandole出血倾向头孢孟多甲酸酯•本品含碳酸盐，与含钙镁溶液（啉格氏液、乳酸林格氏液配伍）会有沉淀。•与氨基糖苷类、多粘菌素类、呋塞米、•依他尼酸钠联用可增加肾毒性。•注意：对青霉素和新生儿早产儿不主张使用。头孢呋辛酯•注意：味苦，整片吞服，故5岁以•下小儿不便使用。第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染•头孢噻肟•静脉滴注，〉12岁儿童，每日2－6克，分2－3次；•婴儿及12岁以下儿童，每日〈50－100mg/kg，•不足1周岁龄者12小时1次，7－28日龄每8小时1次。•头孢曲松婴儿最好不用。•头孢哌酮新生儿及婴儿剂量尚未确定•头孢他定新生儿及2个月以内的婴幼儿•每日25－60mg/kg,分2次•头孢唑肟早产儿、新生儿忌用。头孢地嗪cefodizime•广谱，类似噻肟，对绿脓、不动、肠球、表葡无效•体内作用优于体外•具免疫反应调节作用吞噬杀菌↑，趋化↑，CD4+↑•血药浓度高，组织分布广，T1/2b2h，蛋白结合率88%•每日1~4g，分1~2次•疗效肯定，但并无足够的资料证明其疗效优于其他•三代头孢第四代头孢头孢吡肟cefepime•广谱，四代，对绿脓有效•对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑•对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑•T1/2b2h，蛋白结合率5%•每日2~4g，分2次•主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟•用于肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织感染，一个月以上小儿，静注或肌肉注射，每次50mg/kg,每12小时一次。头孢匹罗cefpirome•广谱四代，对金葡、肠杆菌作用↑，绿脓中度•对酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑•血药浓度高，T1/2b2h•每日1~4g，分1~2次口服头孢•克罗Cefaclor二代血浓度较高，进食响小•呋新酯二代生物利用度36~52%，价昂•克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌•有效、半衰期长•布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟，•生物利用度高(75~90%)•头孢克洛儿科剂量不超过1克。一个月以内婴儿不推荐使用。•头孢布烯用于6个月以下婴儿的安全性和药效尚未肯定。•头孢克肟妊娠及新生儿、早产儿的安全性尚未确立，要权衡利弊。其他ß-内酰胺类•头霉素•氧头孢烯类•碳青霉烯类•b-内酰胺酶抑制剂•单环类β－内酰胺酶抑制剂舒巴坦他唑巴坦克拉维酸•抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋•入CSF√√ו国产√×氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌+++中枢感染++舒巴坦/头孢哌酮•本品不可与乳酸林格液或盐酸利多卡因配伍；•不可与氨基糖苷类直接混合，如需要与氨基糖苷类联用可采用序贯间歇静脉疗法，两药间隔时间应尽可能延长。头霉素•二代头孢特点＋抗厌氧菌•头孢西丁Cefoxitin•头孢美唑Cefmetazole•头孢替坦Cefotetan头孢西丁头孢美唑对需氧菌+++++对厌氧菌+++++对脆弱类杆菌+++++-++对酶稳定稳定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l54.5mg/lCSF++氧头孢烯类三代头孢＋抗厌氧菌拉氧头孢Moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高、未见出血倾向碳青霉烯类•美罗培南(Meropenem，美平)•对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂•无明显的中枢毒性反应•帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)•倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性•无明显中枢毒性亚胺培南Imipenem•特广谱G＋、G－、需氧与厌氧菌•多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、合感染、院内感染、免疫缺陷者感染•中枢毒性反应•剂量不超过4g/d，2