中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识

中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断共识2013V1.02中国ALK融合基因阳性非小细胞肺癌诊断共识●目的：提高我国ALK融合基因型肺癌的个体化精准治疗能力（precisiontherapy）–非小细胞肺癌的个体化靶向治疗：伴随分子诊断是前提–虽然ALK融合基因阳性患者仅占NSCLC的5%，但是总体患者负荷较大，治疗需求迫切–ALK融合基因阳性NSCLC具有独特临床&病理、治疗和预后特征，已成为NSCLC中的一个分子亚型–第一个ALK抑制剂克唑替尼已获得SFDA的批准（2013.01）3中国ALK融合基因阳性非小细胞肺癌诊断共识●总体原则–综合肺癌获取的各类生物材料的特征、分子分析方法的特点、实验室自身条件，需要多学科大协作，合理采取有效检测方法和流程，以保证ALK融合型肺癌的检出率和准确率–从临床诊断角度出发，综合最新的研究数据，并结合SFDA批准的伴随诊断方法，定期更新，保证检测结果的可信性和临床实际可操作性ALKprevalenceinChinaAuthorALKincidencePublicationsZhangX,WuYLetal.11.6%(12/103)MolCancer2009Wong,etal.(Hongkong)4.9%(13/265)Cancer2009LiH,ChenHQ,etal.3.0%(7/230smokers,AC)LungCancer2012SunY,ChenH,JiH,etal.5.8%(3/52surgicalAC,non-smokers)JCO2010WuSG,YangPC,etal.(Taiwan)34%(39/116,AC,WTEGFR)JTO2012RikovaK,etal4.7%(6/137)Cell2007WangZ,WangJ,etal.9.7%(11/113,StageIV)Oncology2012RenS,ZhouC,etal.9.6%(10/104,Female,AC,non-smoker)CellBiochemBiophys.2012;Cancer2012[GLCIinternaldata:7%(70/977);7.7%(31/400)]5ALK阳性NSCLC总患者数约为HER2阳性乳腺癌患者的70%，CML患者的3倍多ALK阳性肿瘤患者34,820例乳腺癌HER2阳性患者49,631例驱动突变肿瘤的每年发病数中国肿瘤登记年报，2012CML10,000例左右6中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识●ALK阳性非小细胞肺癌的定义●ALK检测适宜人群●ALK检测诊断流程专家共识7中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识●ALK阳性非小细胞肺癌的定义●ALK检测适宜人群●ALK检测诊断流程专家共识88ALK阳性vsEGFR突变vsNSCLC病因临床&病理特征患者预后治疗方法99ALKvsEGFR：不同的驱动基因EML4EML4–ALKvariant1HELP1496981WDBasic14961059110581620TMKinaseALKEML4–ALK变体1激酶ALK融合基因驱动EGFR突变驱动10临床&病理特征：ALK融合vsEGFR突变特征EGFREML4/ALK组织学腺癌TTF1+腺癌TTF1+亚型非粘液型粘液型吸烟状态不吸烟不吸烟人种东亚所有人种发病年龄66y52y性别女性男女11ALK阳性NSCLC与EGFR突变NSCLC●与EGFR突变患者相比，ALK阳性NSCLC患者发病年龄更轻，更偏重于男性AT.Shaw,etal.JClinOncol.2009;27:4247-4253CharacteristicALK(n=19)EGFR(n=31)WT/WT(n=91)PNo.%No.%No.%ALKvEGFRALKvWT/WTAge,yearsMedianRange5229-766636-906429-87.001.005SexMaleFemale1185842823267429623268.036.039SmokinghistoryNeversmokerLightsmokerSmoker1450742602164681913241552261657.366.001EthnicityAsianNon-Asian0190100229694784892.519.602PathologyAdenoBAC†AdenosquamousSquamousLargecell/NOS1621008411500247000772300049323255435326.380*.686*12与EGFR突变人群相比，ALK融合人群年龄更轻1313ALK融合与EGFR突变NSCLC的病理类型不同分型病例数EGFR突变Marchettietal.非粘液型粘液型691722（32）0（0）Tametal非粘液型粘液型19515（79）0（0）Sakuma,etal非粘液型粘液型17915（88）2（22）●ClinCancerRes2009：20例发现ALK融合的肺腺癌中82%病例的癌细胞中包含粘液成分71%病例中，10%的肿瘤细胞中含大量粘液成分ALK1414TRIBUTE研究亚组分析：EGFR突变患者预后较好15ALK阳性NSCLC患者的预后更差ALK阳性vsALK阴性YangP,etal.JThoracOncol.2012;7:90–97YearssincediagnosisPFS/RFS曲线FISH(positive)versusFISH(negative)YearssincediagnosisPFS/RFS曲线IHC3(positive)versusIHC0/1(negative)1616ALK阳性vsEGFR突变vsNSCLCALK阳性EGFR突变驱动基因ALK融合基因EGFR突变临床&病理特征年轻、腺癌（粘液型）、不吸烟东亚裔、腺癌（粘液型）、不吸烟患者预后差好治疗方法克唑替尼EGFR-TKIs17ALK阳性非小细胞肺癌已成为NSCLC特定的亚型不同的驱动基因不同的患者预后不同的治疗方法不同的临床&病理特征AT.Shaw,etal.JClinOncol,200918中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识●专家组推荐命名：根据专家的讨论，从检测方法学角度考虑到ALK融合型肺癌不仅是基因序列层面的改变，ALK融合蛋白也是该类疾病中的重要变异，因此将此类疾病统称为ALK阳性非小细胞肺癌19中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识●专家组推荐定义：ALK阳性非小细胞肺癌：是指包括ALKFISH检测阳性、ALK序列融合变异或ALK融合蛋白表达阳性的肺癌，肿瘤细胞中存在ALK融合基因表达，是非小细胞肺癌的一个分子亚型，常见于腺癌，该类患者通常可从ALK抑制剂治疗中获益。20中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识●ALK阳性非小细胞肺癌的定义●ALK检测适宜人群●ALK检测诊断流程专家共识21是否需要富集人群检测ALK：EGFR突变？●EGFR与ALK双突变的存在：5%-13%●EURTAC研究中：双突变概率15.8%（RT-PCR法）●有文献报道，双突变患者克唑替尼治疗有效22是否需要富集人群：临床因素●如果按照临床因素富集，将漏诊33%（2/6）的ALK阳性患者YoshikoMurakami,etal.FrontiersinOncology.2012;doi:10.3389/fonc.2012.0002423是否需要富集人群：病理因素●如按病理因素富集：可能会遗漏30%(5/17)的ALK阳性患者24中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识●ALK检测适宜人群——专家组推荐：可优先在病理组织学特点富集的优势患者中进行ALK分子检测但单纯依靠临床特征与病理分型选择适宜人群并不能完全包括所有的ALK阳性NSCLC患者，对于潜在怀疑存在ALK融合变异的患者均可进行ALK融合基因检测25中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识●ALK检测适宜人群——专家组推荐：可优先在病理组织学特点富集的优势患者中进行ALK分子检测但单纯依靠临床特征与病理分型选择适宜人群并不能完全包括所有的ALK阳性NSCLC患者，对于潜在怀疑存在ALK融合变异的患者均可进行ALK融合基因检测26中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识●ALK阳性非小细胞肺癌的定义●ALK检测适宜人群●ALK检测诊断流程专家共识27NSCLC活检组织标本•阴性或未知；据组织类型选择合适技术§新鲜标本VentanaIHC常规IHC检测*阳性FISHRT-PCR＆（qPCR、多重PCR或RACE-PCR-Seq）•EFGR突变且使用EGFR-TKIs后出现原发或继发耐药的患者石蜡标本3+/2+/1+阴性ALK阳性非小细胞肺癌EGFR突变检测28中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断专家共识●ALK检测流程图——专家组推荐：适合ALK融合基因诊断的肿瘤样本，包括各种组织样本和细胞学标本。组织标本获取手段包括手术标本、支气管镜、经皮肺穿刺、淋巴结活检、手术活检等对于恶性胸腔积液、心包积液、痰液或支气管灌洗液、细胞学穿刺和外周血肿瘤细胞等样本，在细胞数量充足条件下可制备细胞学样本蜡块（cellblock），检测方法可采用FISH或IHC如果是新鲜细胞标本可考虑采用特异性PCR方法。考虑到细胞学样本的细胞数量少等特点，细胞学标本的检测结果解释需格外谨慎29NSCLC活检组织标本•阴性或未知；据组织类型选择合适技术§新鲜标本VentanaIHC常规IHC检测*阳性FISHRT-PCR＆（qPCR、多重PCR或RACE-PCR-Seq）•EFGR突变且使用EGFR-TKIs后出现原发或继发耐药的患者石蜡标本3+/2+/1+阴性ALK阳性非小细胞肺癌EGFR突变检测3030●采用高灵敏度的检测系统后，有越来越多的数据支持使用IHC作为初步筛查–灵敏度和特异度都可达到100％，但是不同研究间有差异–与FISH相比，IHC是一种更常规的技术，成本更低，且工作强度也更低ALKIHCFISH患者1：IHC显示ALK强表达，FISH显示重排患者2：IHC显示无ALK表达，FISH显示无重排IHC用于检测ALK表达Mino-Kenudsonetal.,ClinCancerRes2010;16:1561–1571.31常规IHC的抗体选择常规IHC敏感性高（假阴性率低），特异性低（假阳性高），因此建议IHC阳性患者（无论1+，2+，3+）均需FISH、RT-PCR、VentanaIHC确诊）EThunissen,etal.VirchowsArch(2012)461:245-25732常规IHC与FISH的吻合性良好研究病例数FISHIHC3+IHC2+IHC1+IHC0Yi2011101阳性8110阴性022069Paik2011640阳性22600阴性01016586Park2012262阳性91150阴性021234JH,Paik2012735阳性151300阴性0720680XHan119阳性37710阴性21566Total1857阳性913870阴性222621635A.J.Weickhardt,etal.Cancer.2012Dec20.doi:10.1002/cncr.2791333Total1857阳性913870阴性222621635●价格便宜，适合于NSCLC患者的筛选●操作流程简单、易行●判读标准主观●操作流程需标准化优势IHC（3+）与FISH（+）符合率98%劣势IHC（2+）与FISH（+）符合率63%IHC（+）与FISH（+）符合率10%IHC（-）与FISH（-）符合率100%34ALK常规IHC与克唑替尼疗效存在相关性EL.Kwak,etal.NEnglJMed2010;363:1693-170335IHC阳性，FISH阴性克唑替尼治疗有效●54岁，女性，腺癌●IHC阳性（左图）●FISH阴性（右图）●ROS1与cMET均阴性●Crizotinib250mgbid治疗有效，肿瘤PRJMSun,etal.JT