中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识(2014年版)

中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识（2014年版）2014-06-1613:23来源：中华血液学杂志作者：中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会字体大小：1.概述B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）是一组累及外周血/骨髓的成熟B细胞克隆增殖性疾病。由于细胞形态大多为中小成熟淋巴细胞，单纯根据细胞形态学特征，临床常诊断或误诊为慢性淋巴细胞白血病（CLL）。为规范我国对此类疾病的诊断程序，提高诊断和鉴别诊断水平，中华医学会血液学分会与中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组织国内相关的血液肿瘤与血液病理专家经过多次讨论，制订了中国B-CLPD诊断与鉴别诊断专家共识。1.1定义本共识所指B-CLPD是临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆性增殖为主要特点，并通过外周血/骨髓的形态学、免疫表型及细胞/分子遗传学检测可以诊断的一组成熟B淋巴增殖性疾病，包括原发白血病：CLL、B-幼淋巴细胞白血病（B-PLL）、毛细胞白血病（HCL）、脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类；淋巴瘤白血病期：边缘区淋巴瘤（MZL）、滤泡淋巴瘤（FL），套细胞淋巴瘤（MCL）、淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）；B细胞慢性淋巴增殖性疾病，不能分类（B-CLPD-U）。1.2B-CLPD共同特征临床特点：中老年发病；临床进展缓慢，惰性（MCL除外）；可向侵袭性淋巴瘤转化；治疗后可缓解，但难以治愈。形态学：以小的成熟淋巴细胞为主，部分可以出现中等大小淋巴细胞。免疫表型：表达成熟B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22）和表面免疫球蛋白（slg）单一轻链（K或λ）。基因重排：免疫球蛋白重链（IgH）和（或）轻链（IgL）基因重排。2.各主要B-CLPD的临床特点CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）：是一种最常见的B-CLPD，以小淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。中位发病年龄60-75岁，男、女比例为2：1。2008年国际CLL工作组（IWCLL）CLL诊断标准为外周血B淋巴细胞≥5×109/L至少持续3个月；但如具有骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的形态学、免疫表型特征，无论外周血B淋巴细胞数或淋巴结是否受累，也诊断CLL。SLL指非白血病患者，具有CLL的组织形态与免疫表型特征。IWCLL定义SLL为：淋巴结肿大、无CLL/SLL骨髓浸润所致的血细胞减少及外周血B细胞5×109/L。SLL的诊断应尽可能经淋巴结活检组织病理学证实。单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞，并排除CLL/SLL与其他B-CLPD。免疫分型显示B细胞克隆性异常，外周血B淋巴细胞5×109/L，无肝、脾淋巴结肿大（所有淋巴结1.5cm）、无贫血及血小板减少、无B-CLPD的其他临床症状。临床型MBL（cMBL）[外周血B淋巴细胞（1.5-5.0）×109/L]，每年1%-2%发展为CLL；外周血淋巴细胞不高的一般人群型MBL的临床意义不大。MCL：是一种B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），多呈侵袭性，预后不良。中位发病年龄约60岁，男、女比例为2-4：1。多数患者诊断时即处于晚期（Ⅲ/Ⅳ期），结外（消化道、骨髓、外周血）播散常见，t（11；14）（q13；q32）为特征性遗传学异常。此外，临床还存在惰性MCL（iMCL），常表现为淋巴细胞增多（白血病表现），且脾肿大，淋巴结可以无明显肿大，Ki-67低于30%，PET-CT的最大标准摄取值（SUVmax）6，70%-90%免疫球蛋白重链可变区（IGVH）有突变，无p53突变。MZL：包括脾边缘区淋巴瘤（SMZI）、淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZI）、结外黏膜相关淋巴组织（MALT）型MZL，其中以SMZL多见。SMZL以50岁以上者多见，男女发病率无明显差异。SMZL最显著的特征为脾肿大，脾门淋巴结常受累，浅表淋巴结和结外组织常不累及，大多数SMZL患者存在外周血和骨髓受累。1/3患者存在单克隆Ig。对于CD5阴性难以分类的B-CLPD，特别是脾脏明显肿大而无淋巴结肿大的患者，应考虑SMZL。诊断SMZL的最低标准为：1脾组织学+CLL免疫表型积分≤2分2如不能获得脾组织学时，典型血液和骨髓形态学+免疫表型+窦内CD20阳性细胞浸润。即脾肿大患者，如不能获得脾组织学时，依据典型的血液和骨髓表现可以诊断。3NMZL发病年龄相对年轻，女性多见，表现为局部或全身淋巴结肿大，易侵犯骨髓和外周血，常不伴结外部位和脾脏受累，部分患者可向侵袭性淋巴瘤转化。其诊断需要淋巴结病理学检查结果。4结外MALT型MZL约占NHL病例的5%，中位发病年龄约60岁，女性发病率稍高于男性。该病经常累及胃肠道、肺、眼附属器等黏膜组织。其诊断需要相应部位组织病理学检查结果。HCL：是一种少见的B-CLPD，中位发病年龄60-70岁，男、女比例为5：1。1/4病例可无症状，多数HCL患者淋巴结无肿大，最突出的特点是脾肿大和全血细胞减少，外周血、骨髓或肝脾中可见“毛细胞”。外周血白细胞计数很少超过10×109/L，且伴有单核细胞减少。脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类：2008年WHO分型将毛细胞白血病-变异型（HCL-V）和脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤（SDRPSBCI）暂定为脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类。HCL-V和SDRPSBCL临床较罕见，有独特的临床病理学特征，常表现为脾肿大。HCL-V外周血淋巴细胞增多，无单核细胞减少。SDRPSBCL外周血淋巴细胞常无增多，也无单核细胞减少。B-PLL：是一种在形态、分化程度及治疗方面不同于急、慢性淋巴细胞白血病的B-CLPD。中位发病年龄约70岁，男、女比例为1.5-2：1。患者外周血幼稚淋细胞占淋巴细胞比例≥55%。发热、体重下降及脾肿大常见。外周血白细胞计数常150×109/L，贫血及血小板减少常见。FL：是一种较常见的惰性NHL，来源于淋巴结的生发中心，中位发病年龄约60岁，20岁以下罕见。多数患者诊断时即处于晚期（Ⅲ/Ⅳ期），主要侵犯淋巴结、脾、骨髓和外周血，多伴有t（14；18）（q32；q21）遗传学异常。LPL/WM：是一种浆细胞样淋巴增殖性疾病，典型肿瘤细胞由小B细胞、淋巴浆样淋巴细胞和浆细胞组成，中位发病年龄约60岁，常累及骨髓、淋巴结和脾，表现为全血细胞减少，淋巴结和脾肿大。大多数患者伴有单克隆Ig增多，多数为IgM，此时诊断为WM。3.诊断方法血常规和外周血细胞形态学检查包括白细胞计数与分类、红细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数等，明确是否存在白细胞（尤其淋巴细胞）增多、贫血和血小板减少。应注意淋巴细胞形态（如涂抹细胞、毛细胞等）。骨髓细胞形态及病理学检查骨髓活检和涂片应成为诊断B-CLPD的常规检查项目，部分B-CLPD具有典型的形态学特点，包括CLL、FL、HCL、LPL等。B细胞克隆性检测确认单克隆性对于B-CLPD的诊断至关重要，克隆性检测的常用方法：流式细胞术（FCM）：主要通过检测细胞sIg轻链限制性表达明确B细胞的克隆性（clonality）。恶性成熟B细胞的免疫表型特征：sIg轻链限制性表达和抗原异常表达。当κ/λ3：1或0.3：1时提示单克隆性。少数b-clpd患者不表达κ和λ（cd19阳性且sig阴性细胞25%），也提示B细胞的单克隆性，必要时应进行lgH/lgL基因重排检测。遗传学：采用常规染色体核型检查及荧光原位杂交（FISH）技术分析克隆性染色体异常。分子生物学：PCR法检测IgH、Igκ、Igλ基因重排可判断B细胞存在克隆性异常。FCM免疫分型是进行B-CLPD诊断和鉴别诊断的主要方法。常用免疫标志包括白细胞共同抗原CD45，成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79b和sIg，前体B细胞相关抗原CD34和TdT，生发中心抗原CD10，以及CD5、CD23、FMC7、CD11c、CD25、CD103、CD123、CD38、CD138、CD200等。遗传学和分子生物学遗传学：采用常规染色体核型检查及FISH技术分析细胞遗传学异常。FISH常用探针包括针对13q14、11q23（ATM）、17p13（p53）、6q23的DNA特异性探针，针对3和12号染色体着丝粒探针，以及t（11；14）和t（14；18）双色双融合探针等。分子生物学：采用PCR法（或联合DNA序列测序）检测BRAFV600E和MYD88L265P突变等。4.主要鉴别诊断方法及要点4.1细胞及骨髓组织形态CLL：典型的CLL在涂片上一般包括三类细胞（外周血涂片优于骨髓涂片）：成熟小淋巴细胞；中等大小带有明显核仁的淋巴细胞（副免疫母细胞或者幼淋细胞）（比例55%）；涂抹细胞。骨髓活检可见间质、结节或弥漫性浸润，细胞核小、网形，染色质呈颗粒状。MCL：细胞中等大小，核边缘明显不规则或有切迹，类似于生发中心的中心细胞。少数形态学亚型类似原始细胞或者多形细胞，必须与PLL、急性淋巴细胞白血病（ALL）鉴别。极少数形态学类似CLL细胞，甚至免疫表型为CD5CD23+，故cyclinD1阳性或t（11；14）至关重要。SMZL：成熟小淋巴细胞，无核仁，具有特征性的极性绒毛。骨髓活检可见结节样的间质性浸润，该特点有助于排除HCL。HCL：相对于其他B-CLPD，HCL的诊断更依赖于免疫表型，尤其是FCM检查。细胞表面有绒毛状突起，细胞中等大小，染色质略显疏松，核仁缺少或模糊，大量浅蓝色胞质，呈现为特征性的煎鸡蛋样。骨髓穿刺常为“干抽”。骨髓活检显示间质浸润，大面积的弥漫性骨髓侵犯少见，网硬蛋白纤维可增加。脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类：HCL-V细胞有明显的核仁和曲核，但缺乏毛状细胞外观形。SDRPSBCL细胞常呈绒毛状细胞外形，常累及骨髓窦状隙和外周血。B-PLL：细胞中等大小，胞质量少呈淡蓝色，有一个明显的核仁。骨髓侵犯以间质或结节样浸润为主。形态学与CLL的幼淋巴细胞转化、MCL母细胞变异型区分困难，需要依赖于免疫分型和细胞遗传学。FL：小淋巴细胞，伴有裂的细胞核。骨髓活检可见诊断性的形态学特征：骨小梁旁浸润。LPL/WM：由小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成，经常可见增多的肥大细胞。部分胞质内（Russell小体）或者细胞核内（Dutcher小体）的PAS阳性的球形包涵体。骨髓活检可见间质、结节或弥漫性浸润，偶见小梁旁聚集。4.2免疫表型（主要为FCM免疫分型）CLL：特点为CD5和CD23与CD19共表达，但CD20dim（dim：弱表达）和sIgdim，FMC7、CD22和CD79b常阴性或弱表达，不表达cyclinD1[免疫组织化学（IHC）]与CD10。可根据英国马斯登皇家医院（RoyalMarsdenHospital，RMH）免疫标志积分与其他B-CLPD鉴别（表1），CLL4-5分，其他B-CLPD0-2分，积分3分时建议进行FISH检测除外MCL，CD200在CLL和HCL细胞中高表达，而在其他B-CLPD（包括MCL、FL和SMZL）中表达阴性或低表达。表1慢性淋巴细胞白血病的英国马斯登皇家医院（RMH）免疫标志积分系统免疫标志1分0分CD5阳性阴性CD23阳性阴性FMC7阴性阳性sIg弱表达中等/强表达CD22/CD79b弱表达/阴性中等/强表达MCL：表达成熟B细胞相关抗原，同时表达CD5和cyclinD1，CD10、CD23（25%弱阳性）和Bc1-6常阴性。CD20、CD79b和sIg表达比CLL强，且CD23阴性和FMC7阳性，可以与CLL相鉴别。此外，CD11c在MCL常阴性，也有助于与CLL相鉴别（1/3的CLL患者CD11c阳性）。SMZL：表达成熟B细胞相关抗原，但无特异性抗原表达。CD5、CD23和CD10阴性，采用CLL免疫积分标准2分，CD79b、FMC7和sIg表达强度明显高于CLL。CD5和CD23阴性可与CLL鉴别；cyclinD1和CD5阴性可与MCL鉴别；CD103和AnnexinA1（IHC）阴性可与HCL鉴别；CD10和Bc1-6（IHC）