中国加速康复外科围手术期管理--618pptx

一、前言：ERAS概述二、中国加速康复外科围手术期管理专家共识三、抗炎症反应临床治疗主要内容ERAS——一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复加速康复外科(ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用，术后快速康复。功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）图1减轻应激反应的干预措施ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院一、ERAS概述二、中国加速康复外科围手术期管理专家共识三、抗炎症反应临床治疗主要内容ERAS在中国加速康复外科围手术期管理专家共识中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）背景：ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。目的：在普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域进一步规范并促进多学科综合诊疗模式ERAS理念在国内临床实践中的应用。《共识》主要内容一前言二术前准备三呼吸系统管理及并发症防治四麻醉管理的优化五疼痛治疗六减少手术应激七术后相关问题处理原则八营养支持九出院标准及随访十结语二、术前准备术前宣教营养不良的筛查和治疗禁食及口服碳水化合物抗预防性应用抗菌药物预防性抗血栓治疗2.1术前宣教---EARS成功与否独立预后因素术前宣教：医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期期治疗的相关知识及促进康复的各种建议2.2营养筛查术前营养支持：优先选择经口营养或肠内营养根据患者个体情况设定每日营养目标2.3禁食及口服碳水化合物术前2小时术前6小时手术禁食清流质禁食固体饮食2.4预防性应用抗菌药物切口性质是预防应用抗菌药物重要依据：（1）清洁手术（Ⅰ类切口）不需预防用抗菌药物（2）清洁--污染手术（Ⅱ类切口）、污染手术（Ⅲ类切口）：需要使用抗菌药物（3）手术范围大、时间长、污染机会多、手术涉及重要器官、异物植入、器官移植等可预防使用（4）手术切皮前30-60分钟单剂量使用，术中超3小时应及时补充单次剂量抗菌药物2.5预防性抗血栓治疗静脉血栓栓塞症危险因素：恶性肿瘤、复杂性手术、化疗、长时间卧床推荐：中、高危患者（Caprini评分≥3分）术前2-12h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14天。三呼吸系统管理及并发症防治呼吸系统管理是EARS重要环节并贯穿围手术期全程（1）术前肺功能评估（2）肺功能锻炼（3）药物治疗•包括患者呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查•可预测手术效果及术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围•术前在指导下戒烟2周•制定呼吸锻炼计划•常用气道管理药物：抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂、黏液溶解剂•给药方式：静脉、口服、雾化吸入四麻醉管理的优化麻醉贯穿术前准备、术中处理及术后康复等整个围术期多个环节，在EARS实施中具有举足轻重作用4.1麻醉前评估和处理1、心血管系统和呼吸系统功能评估2、外科术后急性肾功能不全的预后因素3、贫血4、治疗的优化5、麻醉前用药4.2麻醉选择1麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞及两者联合使用均为EARS观念下可选择麻醉方式2麻醉药物：尽可能使用短效药物，常用药物如下：（1）吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟谜（2）静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯（3）肌松药：首选中效，避免长效（4）阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼4.3麻醉管理1、麻醉深度管理建议麻醉深度监测：（1）吸入麻醉（2）静脉麻醉2、呼吸管理控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常3、肌松监测和术后残余肌松作用的预防a)术中使用足量肌松以确保手术视野暴露b)腹腔镜手术建议用深度肌松，减少并发症c)术中评估神经肌肉组织程度推荐肌松监测d)术毕待机械通气的保护下等待肌松药作用消失。上述均需确认患者咽喉保护性反射恢复且4个成串刺激比值〉0.9可拨除气管导管4、术中保温患者中心体温〉36℃5、液体治疗a)中小手术遵循“标准方案”（生理需求量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为1～2ml.kg-1.h-1,按需给1～2L的补充剂量。术中失血量按1:1补充晶体液、胶体液和血制品，监测呼吸频率、心率、氧饱和度b)复杂性手术采用“目标导向”液体治疗，监测血流动力学，以1～2ml.kg-1.h-1平衡盐晶体为基础,根据监测补液c)使用活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致低血压d)术中首选补充平衡盐晶体溶液6、血糖控制术中使用胰岛素控制血糖接近正常10mmol/L，注意避免低血糖7、预防下肢深静脉血栓形成建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成8、预防术后恶心呕吐推荐措施：应用局部麻醉、避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉药，静脉麻醉药首选丙泊酚，尽量限制使用阿片类药物五疼痛治疗疼痛是患者术后主要应激因素之一，疼痛治疗是ERAS非常重要环节，目标包括：良好镇痛效果，较小不良反应和并发症；维持良好器官功能，有利患者术后康复，较高性价比5.1、原则及方法a)预防性镇痛和多模式镇痛b)方法：有神经阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛、口服给药、皮下或肌肉注射给药、切口局部浸润C）药物选择5.2、术后疼痛治疗的评估和不良反应处理六减少手术应激应激是神经内分泌系统对疾病对医疗行为的刺激所产生的反应，可以影响多器官和多系统。包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全。减少手术应激是EARS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速基础。手术创伤、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起应激反应是发生术后并发症的重要病理生理基础。减少手术应激基本原则：精准、微创及损伤控制应激反应6.1应激性黏膜病变（SRMD）（1）SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现，有74%～100%危重患者不同程度会发生，15%～50%表现为隐性出血，5%～25%为显性出血，0.6%～5%为大出血，出血患者病死率达50%。（2）颅内损伤SRMD发生率高达91%（3）药物治疗目标：控制胃内pH值≥4（4）质子泵抑制剂有效预防SRMD，减少术后消化道出血及出血所致死亡分险，进而缩短住院时间6.2微创微创技术可减轻创伤与出血，缩短手术时间，减轻术后应激反应的程度6.3药物干预（1）应激导致IL-6等促炎因子激活，诱导全身炎症反应综合症，复杂术后的全身炎症反应综合症与患者预后相关。（2）药物调控降低机体炎症反应，降低发生并发症和器官功能失常风险。（3）常用抗炎药物：糖皮质激素、水解酶抑制剂（乌司他丁）、非甾体类抗炎药。（4）乌司他丁抑制多种炎症介质，如TNF、IL-1、IL-6等达到减轻炎症反应效果，乌司他丁已被推荐用于肝切除围术期管理。七术后相关问题处理原则7.1引流管的留置与拔除a)手术后不推荐常规使用鼻胃管b)避免使用导尿管或尽早拔除，建议1～2天即拔结直肠及盆腔手术可选择骨上膀胱穿刺引流术。C）不推荐常规留置引流管，胰腺手术常规腹腔引流管7.2切口管理根据患者年龄、营养状况、切口部位、局部血供等决定拆线时间7.3促进肠功能恢复预防术后肠麻痹措施：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置胃管、咀嚼口香糖、早期进食、下床活动7.4早期下床活动术后1～3天早期下床与EARS成功与否明显相关，积极鼓励患者第一天下床活动。八营养支持一、尽快恢复经口进食•直肠或盆腔手术患者，术后4小时进食•胰腺手术根据患者耐受情况在术后3～4天恢复经口进食•上消化道手术患者根据患者意愿可第1天进食二、补充口服营养制剂•对术前存在营养不良患者早期进食过程中给以口服营养制剂，以达目标摄入量三、管饲营养及肠外营养•在EARS计划中不作为常规推荐九出院标准及随访无需液体治疗恢复固体饮食伤口愈合佳无感染迹象经口服镇痛药物可良好止痛器官功能状态良好自由活动十结束语EARS实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立有外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化管理团队，制定明确、标准化目标。既要遵循循证医学，也要尊重医院特别是患者客观实际。坚持个体化原则，以使患者最大获益。一、ERAS概述二、中国加速康复外科围手术期管理专家共识三、抗炎症反应临床治疗主要内容临床上用于减轻炎症反应的常见手段常见手段非药物治疗保温1营养治疗2药物治疗他汀类3NSAIDs4糖皮质激素5乌司他丁61.牟德芹.中华医院感染学杂志.2012;22(3):523-4;2.康维明,等.中华临床医师杂志.2011;5(12):3409-13;3.SchoutenO,etal.JVascSurg,2006;44(2):419-24;4.高洁,等.国际眼科杂志.2010;10(11):2133-6;5.周琎,等.江苏医药.2009;35(5):529-30;6.乌司他丁抑制SIRS、MODS作用研究进展他汀类药物可延长脓毒症小鼠的存活时间−他汀类药物在脓毒症、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征等疾病的临床应用中可获益−但目前缺乏大规模的前瞻性研究，他汀类药物对危重病人的副作用仍然不好界定，是否适用于重症监护病房和大规模应用，还不能得出最终结论脓毒症后他汀类与安慰剂对比的生存曲线和平均存活时间，6小时后，他汀类药物治疗脓毒症小鼠平均存活时间长于未经处理的老鼠（P0.05）小鼠存活率（％）小鼠存活时间（小时）安慰剂辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀MarcW.Merx,etal.,Circulation2005他汀类药物减轻移植后急性排斥反应及淋巴细胞性支气管炎32只做左肺移植的大鼠，随机分为对照组和他汀治疗组，他汀治疗组小鼠肺移植术后第一天腹腔注射他汀类药物，持续用药到术后14天；分别在术后14d和21d对两组移植的肺组织做免疫组化检测。根