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因为论坛格式的原因可能版面不太好看，附件中有WORD版的，格式较整齐。中国医生对2011年版COPD全球策略的感悟（二）——治疗篇--------神说：“我将赐予您抵抗病魔的知识和力量”。在COPD的疾病治疗中，对于COPD的反复急性加重，医生、病患及其家属常常是“疲于应对”。当呼吸科医生再一次面对同一个因COPD反复住院的病人时，内心常常充满了挫败感和无力感，“同样的病人，同样的疾病，同样的治疗方案，好转还是死亡？”。通过对2011年版COPD全球策略的学习后。我们发现对COPD的治疗战线应该前移，治未病，胜在远虑，赢在起跑线。1、夫未战而庙算胜者，得算多也在COPD的治疗策略中，对危险人群的预防、对AECOPD的预防都得到了新的定位和推荐。①“吸烟仍然被认为是COPD最为危险和最为重要的危险因素，排除这些危险因素是预防和控制COPD最重要的措施。”在中国其他的危险因素还包括职业粉尘和烟雾、小环境内的“二手烟”、生物燃料的收集和燃烧、中国式烹调方式（尤其是厨房通风不佳的情况下）。这些危险因素和吸烟一样，都是可以改变的，而且需要改变的。②长效支气管扩张剂和吸入性激素的使用，可以改善通气、改善排痰、减少肺实质的破坏（肺气肿、肺大疱、肺间质改变）、减慢肺功能的恶化。③疫苗：“COPD患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性、并使病死率降低”，所以推荐流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗的使用。④抗生素不被推荐于预防，“持续预防性应用抗生素对COPD急性加重无效，除了用于治疗COPD感染性加重以及其他明确细菌的感染，COPD稳定期不推荐常规应用抗生素治疗。”2、居安思危，思则有备，有备无患处在稳定期的COPD病人，就像是一辆在风雨飘摇中沿坡下滑的破车，虽然可能暂时刹住了车，停止了下滑，但是破旧的汽车、倾斜的路面、无情的风雨，下滑和车毁人亡将是不可避免的结局。如果停住了车或减慢了下滑速度，而且偶然能在雨过天晴时看见彩虹，那将是多么富有禅意和安详的画面啊。而成就这种“流着泪的幸福”的人，可能是您、可能是他，也可能是我们当中的任何一员。“适当的药物治疗能够减轻患者的症状，降低急性加重的频率和程度，改善健康状态和运动耐力。”虽然“现有的药物治疗并不能缓解COPD患者肺功能长期下降的趋势。”但我们将为那份苦泪中的幸福而努力。而如下的治疗方案将是创造这种幸福的蓝图，该治疗方案和COPD的综合评估配套，在综合评估完成后治疗的方案也就跃然于纸上。COPD治疗方案3、呼喇喇似大厦倾，昏惨惨似灯将尽。COPD病人的每一次急性加重，特别是综合评估为B、C、D组的患者，都给人一种即将“油尽灯枯”的感觉。在通知家属病危时，肯定需要积极而准确的治疗。积极的进行AECOPD的评估，迅速规范的执行临床治疗方案，都将提高病患的好转率和增进医患间的和谐。而对指南中治疗原则的熟练运用将会让您得心应手、临危不乱。重症AECOPD患者的治疗方案如下：重症AECOPD（但无生命危险）患者的治疗方案评估症状的严重程度、血气分析、胸片氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数联合应用短效β2受体激动剂和抗胆碱能药物应用储雾器或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服或偶尔静脉应用抗生素）考虑无创通气随时监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者4、有所为，有所不为对于AECOPD的患者提倡积极主动的辅助通气，将辅助通气的指征放宽，将辅助通气的治疗提前，减轻呼吸肌的疲劳，减轻合并症和缩短住院天数。而辅助通气治疗提倡以无创呼吸机为主。无创通气的指征如下：无创通气指征至少符合以下一个条件呼吸性酸中毒（动脉血PH=7.35和/或PaCO245mmHg）严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳呼吸功增加：例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动；或者肋间隙集群收缩也许在不久的将来，随着无创呼吸机技术的进步，我们的病人会把无创呼吸机作为家用电器一样，在家里自行使用。“无创积极，有创慎用”。对于需要气管插管和繁琐的特级护理以及家属不大容易接受的有创呼吸机治疗则将指征控制得更加严格。有创通气的指征如下：有创通气的指征不能耐受无创通气或无创通气治疗失败（或不适合无创通气）呼吸或心跳骤停呼吸暂停伴有意识丧失精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制大量吸入长期不能排除呼吸道的分泌物心率50次/分伴有意识丧失严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症，不能耐受无创通气5、敌军围困万千重，我自岿然不动COPD患者通常40岁以后确诊，而这个年龄段的病人常常伴发有心血管疾病、骨质疏松、精神改变、糖尿病等疾病，面对严重的AECOPD以及复杂多样的伴发症，我们呼吸科医生常常感到畏手畏脚、无所适从。在新的指南中对这种情况，给予了一个“歌照唱、舞照跳”的建议。对于COPD的治疗按照现行的指南进行操作，而对于伴发症的治疗都依循其相应的临床指南进行处理。而对于讨论最多的β受体阻断剂和糖皮质激素的问题，则是推荐了比索洛尔和布地奈德等高选择性药物，如果无法获得这些高选择性药物，对于曾经使用的药物则可以减量使用或停止使用。6、天下同归而殊途，一致而百虑“支气管扩张剂主要是通过改变气道平滑肌的张力以扩充支气管，而不能改善肺弹性回缩力”。支气管扩张剂包括β2受体激动剂和抗胆碱能药物两类及其不同作用时间的各种制剂。对于其选择和应用原则如下“支气管扩张剂是控制COPD的主要治疗措施；首选吸入疗法；对于药物的选择取决于药物是否可以获得即不同个体的反应；短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状，长期规律使用可预防和减轻症状；吸入长效支气管扩张剂更为方便，而且效果更好；与应用一种支气管扩张剂的剂量相比，联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效，减少不良反应。”7、成也萧何，败也萧何糖皮质激素在经过反复的讨论和争议后，这种来源于我们人体自身的产物，却成了“最熟悉的陌生人”。“对COPD患者，糖皮质激素是否能够抑制肺部炎症和全身炎症存在争议”。①“在FEV1/FVC60%预计值”的COPD患者中，规律吸入糖皮质激素可以改善症状、肺功能和生命质量，降低急性加重的频率。”②“吸入糖皮质激素伴有较高的口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤瘀斑的发生率，同时伴随肺炎发生率的增加”。③“在中度至非常严重的COPD患者中，联合吸入糖皮质激素和长效支气管扩张剂治疗比各自但用效果更好，可以有效地改善肺功能和健康状况，并减少急性加重的发生。”8、雕镂玉砌应犹在，只是朱颜改新的指南对一些药物进行了舍弃和重新评估，在循证医学证据不足的情况下，对该类药物的使用就只有“见仁见智”了。①白三烯调节剂，曾经因其对炎症反应基本环节的影响和使用的安全性，而被期望可以替代饱受争议的糖皮质激素，但目前因在COPD治疗中的研究不充分，而暂不推荐。②祛痰药，一类在呼吸科医生手中使用频率绝不低于抗生素的常用药，包括因粘液溶解作用，增加粘膜纤毛运动和促进肺表面活性物质的释放而声名鹊起的氨溴索也在新指南中不作为常规推荐用药。只有乙酰半胱氨酸因其具有抗氧化作用而被推荐。这是让广大呼吸科医生不大容易接受的。据我所知，在中国，氨溴索被广发的使用，口服、静脉使用、雾化吸入，甚至大剂量、超剂量使用。看来中国医师在指南的证据提供和论点采纳上还有很长的一段路要走。③免疫调节剂，对降低COPD急性加重程度、减少急性加重频率可能有一定的作用，但需要进一步的研究证实其长期效果，暂不常规推荐。随着科学理论和技术的发展，国家和社会对COPD危害性的逐步重视，COPD治疗的战线将会继续前移。我们希望在将来COPD将被扼杀在国民的公共卫生和预防医学中。待续……