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[键入文字]08中西医骨科复习整理By08中西医学委1一．大题（病案类）：建议重点看书啊，诊断、治疗重点看。1.腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症，是指腰椎间盘发生退行性变或外力作用导致椎间盘内外力失衡，使椎间盘之纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，压迫脊髓（圆锥），马尾，血管或者神经根而产生的腰腿痛综合征。诊断要点:1.症状腰痛和放射性下肢痛。2.体征有坐骨神经受压的体征。3.影像学检查有明显的腰椎间盘突出，且突出的节段，位置与上述症状体征相符。治疗：一.非手术治疗（一）卧床休息应卧硬板床休息，尤其是初次发病时。（二）腰椎推拿按摩治疗常与腰椎牵引配合，可以在非麻醉下实行手法或配合硬膜外麻醉后推拿。（三）中医辨证治疗1.气滞血瘀舒筋活血汤加减内服，配合双柏散制成水蜜外敷。2.风寒阻络蠲（蠲）痹汤或多活寄生汤加减内服，配合坎离砂外用。3.肾精不足，气血两虚补阳还五汤加减。（四）对症治疗可用消炎痛，布洛芬等NSAIDs药物内服，以消炎止痛。对于慢性期患者，可行神经根封闭，椎管内注药等治疗。（五）功能锻炼急性期，慢性期或缓解期主要进行腰背伸肌肉锻炼。二.手术治疗手术方式可以是椎板开窗减压髓核摘除术，经皮髓核摘除术，或半椎板减压髓核切除术，以及全椎板减压椎间盘切除植骨融合内固定术等。腰椎管狭窄症：各种原因导致腰椎椎管，神经根通道，椎间孔的变形或狭窄而引起马尾神经，腰骶神经根受压而产生临床症状的病症，称为腰椎管狭窄症，又称为腰椎管狭窄综合征。诊断要点:1.症状长期慢性腰臀部疼痛不适，间歇性跛行，腰过伸受限，且逐渐加重。2.体征长期检查早期无明显异常，后期可出现坐骨神经受压的体征。3.影像学检查腰椎X线片，椎管造影，CT检查，MRI检查可明确诊断及椎管狭窄的程度。治疗：一.非手术治疗（一）卧床休息一般休息2~3周可以缓解套腿痛，是其他治疗的基础。（二）腰围保护可以协助缓解肌肉劳累。（三）腰功能锻炼加强腰背肌，腹部肌功能锻炼，以增强脊柱的稳定性。（四）手法推拿按摩患者仰卧位，行腰痛部按法，揉法，点穴法，擦法等手法，患者平卧主要行点穴法。同时配合腰部关节活动，牵抖法和双下肢关节活动等手法治疗。（五）中医辨证治疗1.气滞血瘀舒筋活血汤加减内服，配合双柏散制成水蜜外敷。[键入文字]08中西医骨科复习整理By08中西医学委22.风寒阻络蠲（蠲）痹汤或多活寄生汤加减内服，配合坎离砂外用。3.肾精不足，气血两虚补阳还五汤加减。（六）抗炎止痛药在疼痛症状较严重时，内服消炎痛，布洛芬等消炎镇痛剂。（七）封闭治疗可应用泼尼松龙12.5mg，0.5%~1%普鲁卡因100~200mg混合后行腰痛点封闭或椎管内封闭治疗。二.手术治疗常用的手术方式有椎板成形术，椎板切除减压术，多配合内固定及植骨，以重建脊柱的正常生理序列和稳定性。2.颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状。临床表现，诊断要点：（一）.神经根型颈椎病1.具有较典型的根性症状（麻木，疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。2.压头试验或臂丛牵拉试验阳性。3.影像学所见与临床表现相符。4.痛点封闭无显效。5.排除颈椎外病变所致以上肢疼痛为主的疾患。（二）.脊髓根型颈椎病1.临床表现出颈脊髓损害的表现。2.X线片显示椎体后缘骨质增生，椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。3.排除肌萎缩性侧索硬化症，脊髓肿瘤，脊髓损伤，继发性粘连性蛛网膜炎，多发性末梢神经炎。（三）.椎动脉根型颈椎病1.曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕。2.旋颈试验阳性。3.X线片显示节段性不稳定或枢椎关节增生。4.多伴有交感神经症状。5.排除眼源性，耳源性眩晕。6.排除椎动脉Ⅰ段和椎动脉Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。7.手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。（四）.交感根型颈椎病临床表现为头晕，眼花，耳鸣，手麻，心动过速，心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。治疗：一般神经根型和椎动脉型和交感型颈椎病主要行非手术治疗。[键入文字]08中西医骨科复习整理By08中西医学委3一.非手术治疗（一）中医辨证治疗1.气血凝滞复元活血汤加白芍，木瓜，僵蚕，陈皮，细辛，葛根。2.风寒湿痹以蠲痹汤加葛根，木瓜，细辛，青皮。3.肝阳上亢天麻钩藤饮加减。4.气血亏虚补中益气汤或八珍汤加减。（二）牵引疗法颈椎牵引取端庄位枕颌带牵引。（三）按摩推拿疗法缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连。（四）固定疗法颈椎病急性发作期可适当固定颈部。（五）可取穴大椎，百劳，风池，风府等。（六）药物治疗疼痛患者可选用非甾体类治疗，麻木症状可选用神经营养药治疗，神经症状重者可选用脱水，糖皮质激素，神经营养等治疗。（七）物理治疗急性期可行离子导入；疼痛减轻后用超声波，感应电或其他热疗。二.手术治疗常用手术方式有颈椎前路或后路手术。3.股骨颈骨折是指股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折。按骨折的部位：1.头下部，颈中部骨折。2.基底部骨折。按X线片的表现：1.外展型骨折。2.内收型骨折。按骨折错位程度(Garden型)：Ⅰ型不完全骨折，部分嵌插。Ⅱ型无移位的完全骨折。Ⅲ型部分移位的完全骨折，股骨头呈外展位。Ⅳ型完全移位的完全骨折，两骨折片完全分离。血运途径：1.关节囊的小动脉，供应股骨颈和大部分股骨头的血运。2.股骨干滋养动脉，仅营养股骨颈基底部。3.圆韧带的小动脉，仅能供应股骨头内下部分的血运。股骨头的血液供应主要依靠来自关节囊和圆韧带的血管，股骨颈骨折易损伤股骨头的血运，导致股骨头发生缺血性坏死。股骨粗隆间骨折又叫股骨转子间骨折，是指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折。根据骨折线的方向和位置：1.顺粗隆间型骨折。（顺粗隆间粉碎型最为常见）2.反粗隆间型骨折。3.粗隆下型骨折。[键入文字]08中西医骨科复习整理By08中西医学委4（4）鉴别诊断：股骨颈骨折与股骨间粗隆骨折共同点：两者的受伤姿势、临床表现、全身并发症大致相仿，在拍摄X线片前往往不易鉴别。不同点：1..年龄。后者平均年龄较股骨颈骨折患者为高，而青、壮年患者的发病率明显下降，在儿童中更为罕见；2..局部体征：粗隆间骨折压痛点多在大粗隆处，瘀肿较重，而股骨颈骨折瘀肿较轻，压痛点在腹股沟中点。另外，粗隆间骨折往往伤肢的外旋和短缩畸形亦常较明显；3..结合X线检查方可明确。二．简答题：1.创伤性休克是由于严重创伤，失血所致的心排出量及有效循环血量不足，微循环灌注下降，各生命重要器官因缺血，缺氧及代谢紊乱，而引发的一系列病理生理变化的综合征。治疗一.抗休克治疗（一）紧急治疗及早建立静脉通路。（二）补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键，通常首先采用晶体液。（三）积极处理原发病。（四）纠正酸碱平衡失调。（五）血管活性药物的应用。1.血管收缩剂（1）去甲肾上腺素（2）间羟胺（阿拉明）（3）多巴胺2.血管扩张剂（1）α受体阻滞剂（2）抗胆碱能药物（2）中医辨证治疗：1、气脱型：独生汤。2、血脱型：当归补血汤。3、阴脱型：生脉散。4、阳脱型：参附汤。5、气滞血瘀型：血府逐瘀汤。2.①骨筋膜室综合征又称筋膜间隔区综合征，是指四肢骨筋膜间室内的肌肉和神经因急性缺血而发生肌肉坏死，神经麻痹等一系列的症状和体征。简单处理：唯一有效的方法是早期彻底切开筋膜减压。②脂肪栓塞综合征是指人体受到严重创伤，骨折或在手术后，出现以呼吸困难，进行性低氧血症，意识障碍，皮肤粘膜出血为主要特征的症候群。简单处理：通过给氧，建立通畅气道，必要时行气管切开。[键入文字]08中西医骨科复习整理By08中西医学委5③挤压综合征是指四肢及躯干肌肉丰富的部位受到长时间挤压，造成肌肉组织缺血坏死，出现以肢体肿胀，肌红蛋白尿，高血钾，急性肾功能衰竭和低血容量性休克等为特点的一系列症候群。简单处理：及早解除重物压迫，患肢制动，并饮用碱性饮料。（骨筋膜室综合征和挤压综合征具有相同的病理基础，骨筋膜室综合征救治不及时就会发展为挤压综合征，因而两者同属一个疾病范畴，骨筋膜室综合征是挤压综合征的一个局部类型或过程。）3.肩关节脱位是指肩胛骨关节盂与肱骨头关节面脱离正常位置，也称肩肱关节脱位。分型：1.前脱位；喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位。2.习惯性肩关节前脱位。3.后脱位。西医诊断要点：1.病史有明确的外伤史。2.症状肩部疼痛，肿胀，肩关节活动障碍。（典型的“方肩”畸形。）3.体征关节盂空虚，直尺试验阳性；搭肩试验阳性。4.影像学检查肩关节正位，穿胸侧位片。（可显示脱位类型和确定是否并发骨折。）治疗:一.非手术治疗（一）手法复位(脱位后应尽快复位)1.牵引推拿法2.手牵足蹬法3.拔伸托入法（二）固定方法二.手术治疗直接切开复位，采用Kocher切口4.颈椎病的分型：的分型、诊断和治疗。（已解）5.类风湿性关节炎的诊断：诊断要点：1.晨僵至少1小时（6周或6周以上）。2.3个或3个以上关节肿胀（6周或6周以上）。3.腕，掌指关节或近端指间关节至少一个关节肿胀（6周或6周以上）。4.对称性关节肿胀（6周或6周以上）。5.类风湿关节。6.手X线变化。7.RF（类风湿因子）阳性。以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎。（P438）[键入文字]08中西医骨科复习整理By08中西医学委66.强直性脊柱炎的诊断和治疗:（P446）诊断要点：1.下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；2.腰椎前后屈伸和侧方活动受限；3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；4.双侧骶髂关节炎2级至4级，或单侧骶髂关节炎3及至4级。（如果患者具备第4条并分别附加1-3条中的任何1条，可确诊为强制性脊柱炎。此标准缺乏早期诊断强制性脊柱炎的敏感性。）治疗：一.非手术治疗:（一）中医辨证治疗1、寒湿痹阻篴婢汤河桂枝汤加减。2、湿热阻络四妙散和宣痹汤加减。3、肝肾阴虚虎潜丸和当归鸡血藤汤加减。4、肾阳虚亏右归丸和独活寄生汤加减。5、瘀血痹阻身痛篴淤汤和大黄蛰虫丸加减。（二）外治法1.热熨法2.熏蒸法3.手法治疗4.针灸治疗（三）常用中成药（四）西药治疗1.非甾体消炎药2.柳氮磺胺嘧啶3.甲氨蝶呤4.糖皮质激素类药物5．沙立度胺（反应停）二.手术治疗:1.人工关节置换术2.脊柱截骨术7.股骨头坏死可分为创伤性股骨头坏死与非创伤性股骨头坏死两大类，创伤性股骨头坏死最多见于股骨颈骨折后，非创伤性股骨头坏死的发病原因多种多样，多数与过量糖皮质激素的使用或长期酗酒有关，也有少部分患者找不到发病原因，称为特发性股骨头坏死。（P458）分期：（P462表格）[键入文字]08中西医骨科复习整理By08中西医学委7坏死分期关节间隙股骨头外形骨小梁X线诊断功能性诊断与活检单纯骨坏死Ⅰ正常正常正常或轻度骨质疏松不可能血液动力学检查可能阳性Ⅱ正常正常骨质疏松混有硬化可能组织病理可以肯定坏死并塌陷Ⅲ正常头扁，软骨下梗塞，塌陷死骨形成肯定肯定Ⅳ狭窄塌陷顶端破裂与骨性关节炎不易区别必须配合活检8.良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断：（P472表格）良性骨肿瘤恶性骨肿瘤年龄成年多见青少年多见生长方式多膨胀性生长，生长缓慢多滋润性生长，生长迅速症状多无症状疼痛固定，持续，逐渐加重，夜间痛体征肿块无压痛，皮肤正常，无转移压痛，皮肤发热，静脉曲张，晚期转移X线边界清楚，无骨膜反应边界不清，有骨膜反应实验室检查正常某些特殊检查异常病理细胞分化好，近于正常细胞分化差，异形，大小不等，有病理核分裂9.肱骨髁上骨折和肘关节脱位的鉴别：（P122表格）肱骨髁上骨折(伸直型)肘关节脱位肘关节部分活动肘关节不能活动肘后三角无变化肘后三角骨性标志有变化上臂短缩，前臂正常上臂正常，前臂短缩10.肱骨外科颈骨折的定义和治疗：指肱骨解剖颈下2-3cm处的骨折.(P96)(1).非手术治疗：无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢1-2周即可开始活动。有移位骨折可按：①手法复位固②定方法（夹板）药③物治疗进行治疗。(2).手术治疗:根据骨折类型，可选用螺钉固定，钢板内固定，临床常用特殊形态的钢板，如