中风(脑梗死)的治疗

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中风(脑梗死)泰安市中医医院脑病内科徐西元一、定义:由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死。二、诊断标准:1、有下述项目中一个以上,且症状持续24小时以上者(一般1小时以上):①意识障碍;②视力及视野缺损;③不完全或完全性偏瘫或双侧瘫痪;④半身感觉障碍;⑤言语障碍;⑥吞咽困难;⑦共济失调。⑧抽搐(指24小时内抽搐1次或以上者)。2、CSF透明。3、辅助检查:①CT或MRI显示梗死灶;②DSA见到一个以上的主干动脉狭窄或闭塞。三、分型与分期:(一)分期:1、超早期:发病6小时内。2、急性期:2-4周。3、恢复期:1—6个月。4、后遗症期:6个月后。三、分型与分期(二)分型按病程分型:1、完全型:发病6小时内即发展到瘫痪高峰。2、进展型:发病后病情逐渐加重,呈阶梯式进展,可持续数天。3、缓慢进展型:发病后缓慢进展,可持续2周,甚至2周后还逐渐进展。4、可逆型:发病后24小时至2-3天可完全恢复,最多3周完全恢复,不留后遗症,又称为可逆神经功能缺损。三、分型与分期OCSP分型:1、全前循环梗死(TACI):完全大脑中动脉综合征表现:(1)大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);(2)同向偏盲;(3)对侧三个部位(面、上肢与下肢)的运动和或感觉障碍。2、部分前循环梗死(PACI):有以上三联征两个或只有高级神经活动障碍或感觉运动缺损较TACI局限。3、后循环梗死(POCI):表现为各种程度的椎-基底动脉综合症:(1)同侧颅神经瘫痪及时对侧感觉运动障碍(交叉性体征);(2)双侧感觉运动障碍;(3)双眼协同活动及小脑功能障碍,无长束征或视野缺损。4、腔隙性梗死(LACI):表现为腔隙性综合症。三、分型与分期此分型法的最大优点是不依赖于辅助的结果,CT、MRI未能发现病灶的就可根据临床表现(全脑症状和局灶脑损害症状)迅速分出四个亚型,并同时提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位。(1)TACI:多为MCA近端主干,少数为颈内A虹吸段闭塞的大片脑梗死。(2)PACI:MCA远段主干,各级分支或ACA及分支闭塞的大小不等梗死灶。(3)POCI:脑干、小脑梗死。(4)LACI:基底节、桥脑或放射冠小穿通支病变引起的小腔隙灶。按病因分型当前国际广泛使用TOAST病因分型:①大动脉粥样硬化型②心源性栓塞型③小动脉闭塞型④其他明确病因型⑤不明病因型此分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。四、治疗(一)一般及支持治疗:1、调控血压:血压高于180/110mmHg时适当降压,一般不轻易用降压药。血压低时适当应用升压药如参麦注射液、生脉注射液等。2、严格控制血糖(包括输液)。3、保护各主要脏器(心、肾、肺)功能。4、保证足够热量和水电平衡,必要时给以鼻饲。5、在病情稳定后,即可进行康复治疗。6、应用降脂药,血脂不高,也可给以他汀类药物。7、有癫痫者控制癫痫。四、治疗(二)脑梗死分型治疗原则:以OCSP分型为主(1)TACI和少数较重的PACI、POCI、溶栓治疗并常规治疗,必要时手术减压。(2)较局限的PACI、较轻的POCI常规治疗。(3)LACI或多发腔隙性梗死以改善脑循环,对症处理为主,避免降压脱水过度。(三)、分期治疗1、超早期(6小时内)调气溶栓疗法。根据祖国医学理论,结合现代研究成果,经过多年的探索,形成了一整套调气溶栓治疗方案。(1)确定溶栓的病人,首先给以速效救心丸10粒,舌下含化,每日三次以行气。(2)尿液酶100万u,以每分钟5万u静滴,必要时可追加50万u。(3)理气活血化痰,小柴胡汤合苓桂术甘汤加减:柴胡5g,黄芩10g,半夏10g,人参10g,云苓30g、桂枝10g,白术15g,菖蒲10g,郁金10g,当归30g,川芎30g,地龙30g,炙甘草5g。(4)参麦注射液20__40ml,静滴,以益气养阴。(5)丹红注射液20毫升或血塞通粉针0.4静滴以活血。(三)、分期治疗在治疗过程中患者如出现烦躁、血压波动大、意识状态恶化、肢体功能下降等改变应及时复查脑CT、MRI等以确定是否有出血性转化或梗塞加重;溶栓24h后复查凝血四项,应用低分子肝素钙皮下注射ih,q12h,转入脑梗塞急性期的治疗。通过长期临床观察,调气溶栓疗法基本痊愈率60%,总有效率96%,再闭塞率3.3%,无症状性出血转化3.3%,症状性出血转化为0。值得临床推广。(三)、分期治疗(6)适应症:①年龄75—80岁。②无意识障碍,但对于基底动脉脑血栓形成者,由于预后极差,即使昏迷较深,也不禁忌。③CT排除颅内出血,且无明显神经系统功能缺损相对应低密度阴影。④发病6小时以内,但若为进展性脑卒中,可延长至12小时。⑤患者或亲属签字同意。(三)、分期治疗(7)绝对禁忌症:①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者;②病史和体检符合蛛网膜下腔出血或怀疑SAH(头痛、呕吐、项强,即使CT或MRI正常);③积极的降压治疗后血压仍高于185/110mmHg;④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM;⑤在过去14天内有大手术和创伤(包括拨牙、活检、腰穿);⑥活动性内出血(30天内);⑦7天内进行过动脉穿刺;⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(PT>15sec,INR>1.4,APTT>40sec,血小板<100×109/L);⑨正在应用抗凝剂(华法令,INR>1.5)或卒中发作前48h内应用肝素者(APTT延长)。(三)、分期治疗(8)相对禁忌症①意识障碍;(后循环梗死除外)②CT显示早期大面积病灶(超过MCA分布区的1/3);③2月内进行过颅内和脊髓内手术;④过去3个月患有卒中或头部外伤,过去1个月内有心梗;⑤前21天有消化道和泌尿系出血;⑥血糖<2.7mmol/L(50mg%)或>22.2mmol/L(400mg%);⑦卒中发作时有癫痫;⑧以往有脑出血史;⑨妊娠、哺乳;⑩心内膜炎、急性心包炎;⑾严重内科疾病,包括肝肾功能衰竭、溃疡、肠憩室、肠炎等。(三)、分期治疗2、急性期(发病2-4周内)(1)、应急措施脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时,应积极采取措施予以救治。①痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸,每次1丸,每6—8小时1次鼻饲。②痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸,每次1丸,每6—8小时1次,鼻饲。③出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液,如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。④、腑气不通,大便秘结者,急用星蒌气汤或大承气汤煎服,每日1剂,分2次口服或鼻饲。⑤呕血、便血者,予云南白药0.5~1g,或加用大黄粉3g,每日3次,冲服或鼻饲。⑥高热不退者,予紫雪散口服或鼻饲每次1.5g~3g,每日2次。⑦呃逆频繁,腑气不通者,予大承气汤煎服,也可配合针剂或耳针治疗。(三)、分期治疗(2)中医辨证施治1)中经络:①肾虚血瘀痰阻临床表现:半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,头晕目眩、耳鸣,烦躁失眠,舌质暗红,苔薄黄或少苔,脉弦细。治法:补肾活血化痰。方药:地黄饮子加减。熟地24g制首乌20g山芋肉15g山药15g麦冬15g石斛15g五味子5g云苓30g菖蒲10g郁金10g葛根30g寸芸15g水蛭10g陈皮10g(三)、分期治疗加减:a肝阳上亢者,加天麻12g,羚羊粉1g,冲服,生石决明30g。b大便秘结者,加大黄5-15g。c气虚或进入恢复期者加生黄芪30-120g、丹参30g、全蝎10g。d肢体拘挛、肌张力较高者,加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣2条。e肢体肿胀疼痛较甚者,加细辛5g,炮附子10gf头痛者,合四物汤养血活血。g肢体浮肿沉重瘫痪者,加麻黄5-10g、桂枝10g。H心烦失眠,卧起不安者,加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。I患肢功能恢复迟缓,加制马钱子1g、麻黄5-10g。J血脂较高者加决明子30g、杏仁10g。K糖尿病加片姜黄15g,鬼箭羽10g。L吞咽障碍,饮水呛咳者加僵蚕30g,白芥子15g,蝉蜕30g。(三)、分期治疗中成药丹红注射液20毫升或血塞通粉针0.4g或刺五加注射液60ml或银杏达莫注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点,日一次。脑血康片、脑心通、银杏叶片亦可服用。(三)、分期治疗②肝阳暴亢,痰瘀阻络。临床表现:半身不遂,偏身麻木,舌强言蹇或不语,或口角歪斜,头痛眩晕,面红目赤,口苦咽干,心烦易怒,溲赤便秘,舌红或暗红,苔薄黄,脉弦滑。治法:平肝潜阳,活血化痰。方药:天麻钩藤饮或建瓴汤加减。天麻12g钩藤30g生石决明30g黄芩12g栀子12g杜仲10g牛膝18g丹参30g川芎15g菖蒲10g郁金10g水蛭10g葛根30g大黄5-15g炒麦芽30g制首乌20g水煎服日一剂加减:肝阳上亢突出者,加羚羊粉1g冲服。中成药:苦碟子注射液20ml,或丹红注射液20毫升、或血塞通粉针剂,或银杏达莫注射液20ml入NS250ml中静点,日一次,酌加银杏叶片,或脑血康片以活血化痰,通络祛风。(三)、分期治疗③痰热腑实,痰瘀阻络。临床表现:半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,腹胀便干便秘,头晕目眩,咯痰或痰多,舌质暗红或暗淡,舌苔黄或黄腻,脉弦滑。治法:化痰通腑,活血通络方药:星蒌承气汤加减大黄10g瓜蒌30g胆南星10g黄连10g竹茹10g陈皮10g半夏10g云苓30g菖蒲10g郁金10g葛根30g丹参30g水蛭10g制首乌20g(三)、分期治疗加减:a大便燥实、秘结不通,加芒硝10g(烊化)。b痰多者加白芥子15g。c肝阳上亢者加羚羊粉1g(冲服),天麻15g,生石决明30g。中成药:清开灵注射液40ml加入NS或5%GS250ml静点、每日一次、丹红注射液20毫升加入NS或5%GS250ml静点,每日一次。(三)、分期治疗④气虚血瘀痰阻。临床表现:半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,偏身麻木,面色白光白,气短乏力,口流涎,自汗,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉沉细或细缓或弦细。治法:益气活血化痰。方药:补阳还五汤加减。生黄芪30-120g桃仁10g红花10g赤芍10g当归10g全蝎10g鸡血藤30g地龙10g丹参30g川芎30g葛根30g菖蒲10g郁金10g胆南星10g炙甘草5g水煎服日一剂(三)、分期治疗加减:a有肾虚者加制首乌20g,肉苁蓉15g。b肢体活动不利时间较长,治疗效果不明显者加麻黄5g、熟地20g。中成药:生脉注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点,日一次;丹红注射液20毫升静滴。脑心通4粒,每日三次;脑血康片3片,每日三次口服。(三)、分期治疗2)中脏腑①风火上扰清窍症。临床表现:神识恍惚或迷蒙,半身不遂,肢体强痉拘急,便干便秘,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦滑大数。治法:清热熄风,开窍醒神。方药:天麻10g钩藤30g生石决明30g黄芩10g山栀10g天竺黄10g川牛膝10g丹皮10g生大黄6g水煎服日一剂中成药清开灵注射液40ml或醒脑净注射液加入NS或5%GS250ml中静点,日一次;活脑舒胶囊4粒,每日两次;脑血康片3片,每日三次口服。(三)、分期治疗:②痰湿蒙塞心神症。临床表现:神志昏迷,半身不遂,肢体松懈瘫软不温,甚则四肢逆冷,面色唇暗,痰涎壅盛,舌质暗淡,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。治法:温阳化痰,醒神开窍。方药:制半夏10g陈皮10g枳实10g胆南星6g菖蒲10g竹茹10g云苓20g远志10g水煎服日一剂中成药a苏合香丸:鼻饲,每次1丸。每日2~3次。b脑血康片3片日三次口服(三)、分期治疗③痰热内闭心窍症。临床表现:神昏、昏愦,半身不遂,鼻鼾痰鸣,肢体强痉拘急,项强身热,躁拢不宁,甚则手足逆冷,频繁抽搐,偶见呕血,舌质红绛,苔褐黄而腻,脉弦滑数。治法:清热化痰,开窍醒神。方药:羚羊粉1g珍珠粉0.6g钩藤10g半夏10g天竺黄10g菖蒲10g远志10g夏枯草10g丹皮10g水煎服日一剂。中成药a安宫牛黄丸:每次1丸,口服或鼻饲,每6—8小时一次。b清开灵注射液或醒脑净注射液20—40ml加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1次。(三)、分期治疗④元气败脱,心神散乱症
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