1药学服务与咨询药学服务的目标:以患者为中心的药学服务药学服务的基本要素:“与药物有关”的“服务”沟通的意义:减少医疗事故解决患者在药物治疗过程中的问题满意程度增加提高知名度沟通的技巧:认真聆听语言表达非语言运用掌握时间关注特殊人群药历的作用:客观记录患者用药史和药师为保证患者合理用药所采取的措施,是发现、分析、解决药物问题的技术档案,开展个体化用药的重要依据。药历的主要内容:用药方案、用药过程、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应等药历的格式:基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价药学服务中的投诉与应对:药学服务的主要实施内容:医疗、药学、护理结合,个人和国民健康教育服务,积极参与疾病的预防治疗和保健,指导帮助用药,协助制订治疗方案,定期评估药学服务的具体工作:处方调剂,参与临床药物治疗,治疗药物监测,药物利用研究和评价,药品不良反应监测和报告,药学信息服务,参与健康教育药学服务的重要人群:用药周期长患者,患有多种疾病、需合并用药,特殊人群,用药效果不佳需重新调整,出现不良反应,应用特殊剂型药学服务的效果:治疗学、安全性、经济学患者用药咨询的环境:紧邻门诊药房或药店大堂,标志明确,环境舒适,适当隐秘,必备设备。咨询方式:主动方式和被动方式咨询的内容:药名、适应症、用药方法、用药剂量、预计疗效、不良反应、是否可替代、辨别、价格需特殊关注的问题:对特殊人群、解释的技巧、尽量为特殊患者提供书面材料、尊重意愿保护隐私、及时回答医师用药咨询的内容:新药信息、合理用药信息、治疗药物监测、药品不良反应、禁忌症2处方调剂处方的性质:法律性、技术性、经济性处方的分类:法定处方、医师处方、协定处方处方书写要求:每张处方只限于一名患者,每种药品需另起一行,每张处方不超过5种药不得超过7日量,开处方后的空白处应划斜线以示完毕,处方常见外文缩写:处方中容易混淆的中文药名:处方形式审核:审核资质(凭医师处方调剂,需取得药学专业技术资格)审核内容(处方类型-麻醉、急诊、儿科、普通处方处方时间处方报销方式有效性医师签字规范性)用药适宜的审核:处方用药与临床诊断的相符性:非适应症用药、超适应症用药、撒网式用药、非规范用药、盲目联合用药、过度治疗用药药物剂量、用法剂型与给药途径:剂型与疗效给药途径是否有重复给药现象规定皮试的药物药物相互作用与配伍禁忌:对单味中药或化学药物疗效可靠的疾病,一般不联用处方调配:四查十对-查处方、查药名、查配伍禁忌、查用药合理性对科别、姓名、年龄、药名、剂型、规格、数量、药品性状、用法用量、临床诊断处方调配的注意事项:特殊调剂:核查与发药:3腹泻:感染性(黄连素炭鞣酸蛋白)炎症性消化性(胰酶碳酸氢钠胃蛋白酶乳酶生或二甲硅油)激惹性或旅游性(多为水便颗粒腹部有肠鸣音双八面蒙脱石)激素性菌群失调性功能性(微生态制剂)肠易激综合症(胃肠道钙通道组滞剂匹维溴胺司琼类)注意事项:用药过程中注意钾、钠、水等,黄连素不宜与鞣酸蛋白合用也不与铁剂同服;微生态制剂的应用注意、炭应用也应当注意可影响儿童营养吸收等。消化不良:食欲缺乏,维生素B1、B6;胰腺外分泌功能不足,胰酶片;偶然性,乳酶生、胃蛋白酶;中成药,山查丸;中度功能性,胃动力药。注意事项:抗菌药、酸碱可降低助消化药的活性;胰酶对急性胰腺炎早期患者禁用、对蛋白质过敏患者禁用、在酸性环境中效价减弱;多潘立酮对乳腺癌、嗜铬细胞瘤、胃肠出血者禁用便秘:不良的饮食习惯、饮水不足及蠕动过缓、缺少运动、压力达不到、结肠张力低、滥用药、生活不规律、肠易激综合症意识性、功能性(乳果糖容积性)、痉挛性(聚乙二醇粉、羧甲基纤维素钠)、低张力性(甘油栓、开塞路)、药物性(镇痛药、抗胆碱药、抗酸药等引起)急性慢性或习惯性,比沙可定不得咀碎硫酸镁清早空腹服用排便反射减弱引起腹涨禁用欧车前亲水胶、替加色罗腹泻急性慢性痢疾样水泻浓血性粪便腹痛里急后重无腹痛无里急后重阿米巴痢疾暗红酱样小肠炎性稀水量多腹痛多不缓解结肠性腹痛多缓4注意事项:乳果糖糖尿病、乳酸血症患者禁用、儿童不宜用缓泻药。阑尾炎、肠梗塞、不明原因的腹痛、妊妇等禁用。痛经:内分泌、子宫位置异常、精神紧张等疼痛、全身症状、精神症状内分泌治疗黄体酮、可待因、阿托品对乙酰氨基酚、布洛酚、阿司匹林、萘普生、贝诺酯、氢溴山莨菪碱、颠茄浸膏注意事项:鼻黏膜肿胀:感冒、过敏或感染(苯海拉明、氯苯那敏)、慢性鼻炎唑啉类、麻黄素类滴鼻剂、喷雾剂注意事项:肾上腺素a受体激动剂应间歇给药、注意禁用、特殊职业用药4小时内不宜从事本职工作常见疾病的自我药疗口腔溃疡:胃肠功能紊乱、体内缺乏锌铁、微循环障碍、免疫功能低下、维生素缺乏、精神紧张、睡眠不足、肠道寄生虫症、口腔局部创伤甲硝唑、氯己定漱口、西地碘含片、地塞米松粘贴片、碘甘油、维生素B2和维生素C、10%的硝酸银、强地松咽炎:溶菌酶度米芬地奎氯铵西地碘碘甘油甲硝唑含漱剂氯己定含漱剂等感冒与流感:呼吸道感染(上感):鼻感冒(鼻病毒)夏感冒(腺病毒)胃肠型感冒(艾可和柯萨奇病毒)和流行性感冒(流感):单纯型肺炎型胃肠型神经型抗感冒药组方原则解热镇痛药鼻黏膜血管收缩药如伪麻黄碱抗过敏药中枢兴奋药如咖啡因蛋白水解酶如波罗蛋白酶抗病毒药如金刚烷胺右美沙芬(咳嗽)病毒神经氨酸酶抑制剂如扎纳米为奥斯他为(早期)注意事项:抗生素抗过敏制剂右美沙芬解热镇痛药用药注意缺铁性贫血:血红蛋白(Hb)男性120-160g/L女性110-150g/L新生儿170-200g/L慢性失血长期营养摄入不足需铁量增加如妊娠儿童生长发育期铁元素吸收不良偏食长期使用非铁制品与恶性贫血(巨幼红细胞贫血)5铁剂主要在十二指肠吸收铁缺乏时在胃和小肠下部吸收以2价形式吸收酸性和维生素C可促进吸收注意事项初剂量小后加大3价吸收相当于2价的1/3与药物食物配伍禁忌血红素病其它贫血肝肾功能损伤尿道感染禁用宜多服含铁丰富的食物如猪肝黄豆蔬菜水果大枣蜂乳芝麻等蛔虫病:可见嗜酸性粒细胞增多非处方药:阿苯达唑甲苯咪唑枸橼酸哌嗪(麻痹虫体肌肉)噻嘧啶(神经肌肉阻滞作用)处方药:噻苯达唑伊维菌素注意事项:空腹服用2岁以下儿童禁用枸橼酸哌嗪与噻嘧啶不能合用不宜长时间应用脓疱疮(黄水疮):传染性和化脓性金葡菌溶血性链球菌治疗:外用涂敷注意事项:高锰酸钾强氧化性新霉素肾毒性氨基糖甙神经毒性和耳毒性杆菌肽肾毒性聚维酮碘对碘过敏者禁用不与碱性药物同用莫匹罗星与肾妊妇眼鼻林可霉素与红霉素不可合用寻常痤疮:克林霉素磷酸酯凝胶(小儿禁用)2.5%或5%过氧化苯酰凝胶5%-10%过氧化苯酰乳膏维A酸凝胶注意事项:刺激性毛发部位不宜用过氧化苯酰乳膏与维A酸凝胶交替冻伤(疮):红斑型水疱型坏疽型樟脑氧化锌肌醇烟酸脂软膏(烟肌脂)冻疮膏注意事项:樟脑(刺激性挥发性可透过胎盘屏障)荨麻疹:以局限性暂时性或骚痒性的以潮红斑和风团为特征的皮肤病热性寻麻疹冷性寻麻疹巨大寻麻疹人工寻麻疹治疗:抗过敏药物色甘酸钠富马酸酮替酚注意事项:抗过敏药物可透过血脑屏障中枢作用抗胆碱作用抑制心脏钾离子通道妊娠和哺乳期等手足浅表性真菌感染:多汗妊娠期妇女肥胖者糖尿病患者长期服用抗生素间檫型水疱型鳞屑型角化型体癣型治疗手癣的最佳药物封包治疗10%水杨酸软膏复方苯甲酸软膏620%尿素乳膏涂敷,按摩5分钟用塑料薄膜和三层纱布包好注意事项:防止过敏少用或不用肥皂和碱性药物沙眼:病原性沙眼衣原体进行期退行期与睑缘炎的区别:鳞屑性溃疡性眦部0.5%硫酸锌15%磺胺醋酰钠滴眼剂0.5%红霉素眼膏2%-5%硝酸银溶液0.1%酞丁胺注意事项:硫酸锌腐蚀性酞丁胺致畸性急性结膜炎:急性卡他性流行性流行性出血性过敏性春季卡他性磺胺醋酰钠红霉素庆大霉素杆菌肽酚丁胺抗病毒药可的松0.1%羟苄唑碘苷滴注意事项第五章十种疾病的药物治疗药物治疗的主要模式:序贯替代联合用药预防性用药个体化给药高血压高血压的发病机制心输出量改变肾和肾功能异常肾素-血管紧张素-醛固酮系统的病变(RAAS)细胞膜离子转运异常交感神经活性增加血管张力增高和管壁增厚血管扩张物质受体比例异常高胰岛素血症分层:低危组中危组高危组极高危组高血压的治疗:治疗目标(140/90mmHg130/80mmHg150mmHg)治疗原则(①②③)非药物治疗(控制体重合理膳食体育活动精神压力其它)药物治疗:治疗原则(1)较小有效剂量(2)稳定的目标每日1次(3)可采用联合治疗(4)长期控制抗高血压药的种类利尿药(噻嗪类袢利尿药保钾利尿醛固酮受体拮抗剂)B受体阻滞剂(B-RB)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体阻断剂ARB钙通道阻滞剂CCB(二氢吡啶类非二氢吡啶类)ab受体阻滞剂a受体阻滞剂中枢a受体阻滞剂直接血管扩张抗高血压药的合理应用(1)明确最佳的首选药物治疗(2)抗高血压药的联合应用(各药的按需量配比固定配比)(3)剂量个体化(4)7给药方案要科学如早晨7时最佳不宜睡前或夜间服用(5)特殊人群的降压治疗①老年人合并前列腺肥大考虑用a受体阻断剂②妊娠高血压紧急性硝苯地平拉贝洛尔肼苯达嗪慢性阿替洛尔甲基多巴等不宜使用ACEIARB和利尿剂CCB和硫酸镁不能合用③儿童④特殊职业不宜尼索地平ARB⑤男性性功能胍乙定甲基多巴利血平等⑥脑血管病⑦冠心病稳定心绞痛首选B受体阻滞剂CCBACEI⑧高血压合并心衰B受体阻滞剂ACEI⑨高血压合并糖尿病首选考虑ACEIARB⑩慢性肾病ACEIARB⑾高血压危象高血压急症(血压严重升高大于180(120)并伴有进行性靶器官功能不全静脉输注硝普钠可立即起效)高血压亚急症血压严重升高不伴有进行性靶器官功能损伤)高脂血症高脂血症发病因素年龄饮食季节(春夏低秋冬高)昼夜(晚上睡前用药较好)遗传药物治疗(1)血脂调节药的选用(2)血脂的种类血脂调节药的合理应用定期检查联合用药晚间服药不良反应剂量控制脑卒中促进血栓形成的因素:血管壁改变血流变化血液性质脑卒中:缺血性(脑栓塞脑血栓形成)出血性短暂性脑卒中的治疗:非药物治疗(1)了解(2)生活方式(3)定期检查(4)预防脑卒中的药物治疗原则:(1)改善脑循环(2)扩充血容量(3)控制血压(4)保护通畅(5)容栓或抗凝(6)对症治疗缺血性脑卒中急性期治疗(1)溶栓治疗(2)降纤治疗血浆纤维蛋白原FIB低于1.5g/L时停药(3)抗凝治疗(4)保护脑组织(神经细胞保护剂钙通道阻滞剂血管扩张剂)出血性脑卒中急性期治疗一般治疗:卧床休息保持呼吸道畅通鼻饲预防感染药物治疗:降低颅内压调控血压止血保护脑组织(神经细胞保护剂钙通道阻滞剂血管扩张剂)出血性脑卒中急性期治疗治疗脑卒中药的合理应用(1)抗血小板药噻氯匹定氯吡格雷(2)8先肝素后华法林(3)华法林开始剂量(4)华法林过度(5)溶栓酶(6)出血氨基己酸氨甲苯酸对抗(7)链激酶可过敏(8)不宜迅速降压消化性溃疡病消化性溃疡病的治疗治疗目的(1)缓解或消除症状(2)治愈和加速创面愈合(3)防止严重并发症(4)防止溃疡复发解除平滑肌痉挛和止痛(阿托品丙胺太林曲美布丁)口服抗酸药口服抑酸剂(H2受体阻断剂胃泌素受体阻断剂丙谷胺胆碱受体阻断剂哌仑西平质子泵抑制剂)胃黏膜保护剂又闷螺杆菌感染治疗(质子泵抑制剂+铋剂+抗生素或抑酸剂+抗生素)抗消化性溃疡药的合理用药H2受体阻断剂质子泵抑制剂抗酸药宜餐后服用胃黏膜保护剂铋剂宜餐后服用糖尿病糖尿病的诊断标准:实验室检查(尿糖测定空腹血糖3.9-6.2mmlo/L餐后2小时血糖测定7.8mmol/L唐耐量试验GTT糖化血红蛋白血浆胰岛素测定血清C肽测定)糖尿病的药物治疗:糖尿病合并肾病首选格列喹酮糖尿病合并高血压首选血管紧张素转化酶抑制剂老年患者不宜选用长效强力降糖药地特胰岛素甘精胰岛素儿童1型糖尿病用胰岛素治疗2型糖尿病仅用二甲双胍糖尿病伴血脂高选二甲双胍糖尿病合并肝病用a糖苷酶抑制剂口服降糖药:促胰岛素分泌剂(磺酰脲类格列奈类)非胰岛素分泌剂(a糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮胰岛素增敏剂罗格列酮)治疗糖尿病药的合理应用:宜综合治疗精细降糖制定方案注意磺酰脲禁忌和不良反应(防止出现低血糖1型糖尿病者不可单独使用磺酰脲类药一些损伤禁用磺酰脲类老