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临床化学12至16章第十二章胰腺疾病的检查.....................................................1第十三章内分泌疾病的检查.................................................6第十四章临床化学常用分析技术.......................................22第十五章临床自动化学分析仪...........................................38第十六章医学伦理学...........................................................411第十二章胰腺疾病的检查本章考点1.胰腺的功能（1）外分泌功能（2）外分泌功能在胰腺疾病时的变化2.胰腺疾病的检查，方法学评价及其临床意义（1）淀粉酶及其同工酶测定的方法（2）胰脂肪酶、胰蛋白酶测定（3）胰腺功能试验（4）急性胰腺炎的实验室诊断胰腺为兼有内分泌和外分泌功能的器官。它的内分泌功能主要与代谢调节有关。胰腺外分泌功能是产生和分泌具消化作用的胰液。第一节胰腺的外分泌功能胰腺的外分泌物总称为胰液，是无色、无臭的碱性液体，pH7.4～8.4，胰液主要含有水，电解质和各种消化酶。一、电解质胰液中电解质包括多种阳离子，如Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋等和阴离子,HCO3－、Cl－、SO42－、HPO42－。阳离子的浓度与血浆相近。阴离子主要为碳酸氢根（HCO3－）。碳酸氢盐的主要作用是中和胃酸和激活消化酶。二、胰液的消化酶消化酶主要有淀粉酶、脂肪酶和蛋白酶，胰液中还有水解核酸的酶和一些磷脂酶。蛋白酶又包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶等。这些酶主要是消化、分解碳水化合物、脂肪和蛋白质类物质当胰液分泌缺乏时，可使食物的消化吸收发生障碍，而导致营养性的消化、吸收不良。正常时，胰液所分泌的酶几乎全部进入十二指肠，只有很少一部分进入血液，血液中相应的这些酶则不仅来源于胰腺，亦来源于其他组织。某些胰腺疾病可以使这些酶进入血液循环，导致血液中酶活性升高，因此检查血液中这些酶活性的高低对于胰腺疾病的诊断具有重要意义。练习题1.胰腺分泌的酶不包括A.淀粉酶B.蛋白酶C.脂肪酶D.转氨酶E.核酸水解酶[答疑编号500727120101]『正确答案』D第二节胰腺疾病的检查及其临床意义2胰腺疾病诊断有局限性,所以临床上胰腺酶和胰外分泌功能的试验占有较重要地位。常用的有关胰腺酶和外分泌功能的试验有以下几个方面：1.血清淀粉酶、尿淀粉酶、淀粉酶同工酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等测定2.粪便中氮、脂肪、胰酶等检测3.十二指肠内容物检查4.促胰酶素-促胰液素试验（P-Stest）5.对氨基苯甲酸试验（Bz-Ty-PABA实验）和荧光素试验等实际应用最多的还是血清酶和尿酶检查。此外，由于胰腺也有很大的储备、代偿能力，往往需要病变严重到一定程度时，胰功能试验才能显出异常。一、淀粉酶（一）概述1.作用：胰淀粉酶属于α-淀粉酶，作用于α-1，4糖苷键，对分支上的α-1，6糖苷键无作用，又称淀粉内切酶，是一种需钙的金属酶2.最适pH为6.9，可通过肾小球滤过，是正常时唯一能在尿中出现的血浆酶。人体的许多组织的提取物中都发现有淀粉酶活性；血液、尿液、乳液中也含淀粉酶。血液淀粉酶中主要来自胰腺、唾液腺，尿液中淀粉酶则来自于血液。3.同工酶：P-同工酶（胰型同工酶）S-同工酶（唾液型同工酶）。每型里还有不同的亚型测定淀粉酶同工酶有助于对胰腺疾病的鉴别诊断。4.参考值：限定性底物法：血清淀粉酶220U／L（37℃）尿淀粉酶1200U／L（37℃）P-同工酶血清115U／L尿800U／L血清淀粉酶和尿淀粉酶测定是胰腺疾病最常用的实验室诊断方法，当罹患胰腺疾病，或有胰腺外分泌功能障碍时都可引起其活性升高或降低，有助于胰腺疾病的诊断。尿淀粉酶水平波动较大，所以用血清淀粉酶检测为好，或两者同时测定。（二）临床意义1.血清淀粉酶升高：（1）急性胰腺炎是急性胰腺炎的重要诊断指标之一，在发病后2～12h活性开始升高，12～72h达峰值（可达参考值的40倍以上），3～4天后恢复正常。淀粉酶活性升高的程度虽然并不一定和胰腺损伤程度相关，但其升高的程度越大，患急性胰腺炎的可能性也越大，因此虽然目前还都用淀粉酶作为急性胰腺炎诊断的首选指标，但其特异性和灵敏度都还不够高。当怀疑急性胰腺炎时，应对患者血清和尿淀粉酶活性连续作动态观察。（2）监测急性胰腺炎的并发症3如胰腺假性囊肿，胰腺脓肿，血淀粉酶活性多持续升高。重症急性胰腺炎时可以引起胸腔积液或／和腹腔积液，积液中的淀粉酶活性甚至可高于血清淀粉酶活性100倍以上。急性胰腺炎的诊断有一定的困难，因为其他急腹症也可以引起淀粉酶活性升高。所以当怀疑急胰腺炎时，除应连续监测淀粉酶外，还应结合临床情况及其他试验，如胰脂肪酶、胰蛋白酶等测定结果共同分析，作出诊断。（3）慢性胰腺炎淀粉酶活性可轻度升高或降低，但没有很大的诊断意义。（4）胰腺癌早期淀粉酶活性可见升高。（5）非胰腺疾病淀粉酶活性也可中度或轻度升高如腮腺炎、急性腹部疾病（消化性溃疡穿孔、上腹部手术后、机械性肠梗阻、肠系膜血管病变、胆道梗阻及急性胆囊炎等）、服用镇痛剂、酒精中毒、肾功能不良及巨淀粉酶血症等情况，应加以注意。2.尿淀粉酶：任何原因引起血清淀粉酶升高时，都会使尿中淀粉酶排出量增加，急性胰腺炎时肾清除淀粉酶的能力加强，其升高可早于血淀粉酶，而下降晚于血淀粉酶。3.同工酶：同工酶的测定有助于疾病的鉴别诊断。P-同工酶升高或降低时，说明可能有胰腺疾患；S-同工酶的变化可能是源于唾液腺或其他组织。当血清淀粉酶活性升高而又诊断不清时，应进一步测定同工酶以助鉴别诊断。琼酯糖和醋纤膜电泳法是比较常用的测定同工酶方法。（三）测定方法：淀粉酶的测定结果受方法的影响较大，不同方法参考值亦有所不同，临床所用方法也较多，因此必须了解所用测定方法和其参考值，才能作出正确的诊断。1.基本原理：把病人的标本（含淀粉酶）和作为底物的多糖一起进行反应后，测定反应后的剩余底物或生成的产物来计算淀粉酶的活性。常用亚乙基封闭的对硝基苯麦芽庚糖苷（4NP-G7）法（亦称EPS法）此法以亚乙基封闭的4NP-G7为底物，经AMY水解为游离的寡糖（G5、G4、G3）及葡萄糖单位减少的4NP-G2、4NP-G3、4NP-G4。经a-葡萄糖苷酶催化水解为黄色的对硝基酚和葡萄糖。对硝基苯酚的生成量在一定范围内与AMY活性成正比，在405nm可以进行连续监测即可测出AMY的活性。反应式如下：式中G为葡萄糖，4NP为对硝基酚。2.很多阴离子有激活淀粉酶的作用，其中以Cl-，Br-为最强。3.血清甘油三酯浓度高时，可以抑制淀粉酶活性，应将标本加以稀释，以降低其影响。4.肝素抗凝由于Ca2+是淀粉酶分子组成的部分，，一般抗凝剂如草酸盐，枸橼酸盐等因能与Ca2+结合，抑制淀粉酶活性而不宜应用。二、淀粉酶清除率与肌酐清除率比值（ACCR）4健康人肾脏清除淀粉酶的能力约为1～3ml／min。1.淀粉酶清除率与肌酐清除率有一个稳定的比值，可用Cam／Ccr表示。其参考值在2%～5%。急性胰腺炎时由于肾清除淀粉酶的能力加强，其比值可大于8%。试验报导：试验组（急性胰腺炎患者）Cam／Ccr比值明显高于对照组（P＜0.01）在对照组中有Cam／Ccr比值正常而淀粉酶却升高者；在试验组中有一部分急性胰腺炎患者Cam／Ccr比值升高而血清淀粉酶却正常说明Cam／Ccr比值测定比淀粉酶更为敏感和特异。对怀疑患急性胰腺炎而血清淀粉酶正常的病人，检测Cam／Ccr比值更有意义。2.测定Cam／Ccr比值不需限制留尿的时间和尿量，因为测定淀粉酶和肌酐是用同一份标本，一般用随意尿或留2～4h尿就可以了，在留尿期问取血同时测定血肌酐。3.Cam／Ccr比值降低可见于巨淀粉酶血症患者。练习题2.有关淀粉酶叙述错误的是A.可通过肾小球滤过B.有两个主要的同工酶型C.Cl-是淀粉酶的激活剂D.测淀粉酶时常用苷（4NP-G7）做底物E.淀粉酶检测的特异性和灵敏度都很高[答疑编号500727120102]『正确答案』E三、脂肪酶脂肪酶是一种水解长链脂肪酸甘油酯的酶，血清中的脂肪酶主要来自于胰腺，脂肪酶可由肾小球滤过，并被肾小管全部回吸收，所以尿中测不到脂肪酶活性。1.参考值：BMD浊度法（30℃）：成人：30～109U／L。＞60岁：18～180U／L滴定法：0～0.7U／ml1.5U以上有意义2.急性胰腺炎时，发病后4～8h内血清脂肪酶活性升高，24h达峰值，可般持续8～14天。脂肪酶活性升高多与淀粉酶并行，但可能开始升高的时间更早、持续时间更长、升高的程度更大。最好是同时检测淀粉酶和脂肪酶。因脂肪酶活性升高持续的时间较长，所以在疾病的后期测定可能更有意义。3.血清脂肪酶升高也可见于急腹症、慢性肾病等，但患腮腺炎和巨淀粉酶血症时不升高，此点与淀粉酶不同，可用于鉴别。虽然脂肪酶对急性胰腺炎诊断比较特异和灵敏，但以前由于方法学问题，未得到临床普遍应用。现已有试剂盒供应，有利于临床推广应用。5急性胰腺炎发生后淀粉酶与脂肪酶活性的变化四、胰蛋白酶人类胰腺细胞合成两种主要的胰蛋白酶，通常是以无活性的酶原形式存在，即胰蛋白酶原-1和胰蛋白酶原-2，分泌入肠道后可被肠激酶激活，也可自身激活或被Ca2+、Mg2+等离子激活。两种胰蛋白酶酶原的电泳迁移率不同，最适pH亦有差别，两者很少有免疫交叉反应，因此有可能用免疫方法测定。（一）血清胰蛋白酶：虽然胰液中含有大量的胰蛋白酶，正常时却很少进入血循环，健康人血清中存在的主要为游离胰蛋白酶原-1，没有游离的胰蛋白酶。急性胰腺炎时，血清胰蛋白酶和淀粉酶平行升高，其峰值可达参考值上限的2～400倍，两种胰蛋白酶的分布和急性胰腺炎的类型及严重程度有关。轻型者：80%～99%为游离胰蛋白酶原-1及极少的结合型的胰蛋白酶-1；重型者：大部分以结合形式存在，游离胰蛋白酶原-1可低到胰蛋白酶总量的30%它可以和α1-抗胰蛋白酶或α2-巨球蛋白结合。现在已经有了测定胰蛋白酶原-1、胰蛋白酶-1、α1-抗胰蛋白酶复合物的免疫方法，不过目前还没有广泛用于临床。其临床意义和价值尚需观察和总结。（二）尿胰蛋白酶：1.由于胰蛋白酶原的分子量比较小（25kd），所以很容易由肾小球滤出，但是肾小管对胰蛋白酶原-2的回吸收低于胰蛋白酶原-1，尿中前者的浓度较大。2.在急性胰腺炎时尿中胰蛋白酶原-2的浓度明显升高。有报道急性胰腺炎时尿胰蛋白酶原-2的特异性为95%，敏感性为94%，说明其优于淀粉酶，是一个比较敏感而特异的诊断指标，而被用做在急诊时的筛选试验。3.尿胰蛋白酶原-2阴性结果多半可以除外急性胰腺炎，而阳性结果时应做进一步检查以确定诊断，也应做动态观察。现用的尿胰蛋白酶原-2的试纸条定性方法是基于免疫层析的原理。试纸条上有两种抗人胰蛋白酶原-2抗体，一种标记于蓝色乳胶颗粒上，作为检测标记物，另一种固定在膜上，以捕捉标记的颗粒，显示阳性结果。按要求将试纸条的一部分浸入尿液，如果出现蓝色条带是为阳性。试验可以在床旁进行，于5分钟内完成，适合急诊应用。4.急性胰腺炎的诊断要从两个方面考虑，即临床症状（急性腹痛等）和实验室检查，但6两者都有不典型的时候，应注意鉴别诊断。五、胰腺外分泌功能试验约80%～90%慢性胰腺炎病例有胰外分泌功能异常。1.促胰酶素-促胰液素试验（P-Stest）：本试验是利用给胰腺以刺激，引起胰腺外分泌活动、测定给刺激物前、后的十二指肠液和血液，各项指标。从给刺激前、后各项指标的变化来评价胰腺外分泌功能。本试验所给的刺激物主要作用是促使胰腺组织分泌富含碳酸氢盐的电解质溶液，使胰液流出量增加；促使各种胰酶的分泌量和浓度增加。这样来测定在给这刺激物前、后胰液韵流出量，碳酸氢盐及酶的浓度和排出量等，从其变化来评价胰腺外分泌功能。从原理上看本试验是属于真正的胰腺外分泌功能试验，但因其操作复杂.患者又比较痛苦，因此很少应用于临床。2.对氨基