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胆囊结石病例患者，女性，69岁，间断性右上腹痛2年，加重20小时入院。患者于2年前饭后和夜间发生右上腹痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛无放散，无发热和黄疸。在外院B超提示胆囊结石，采用保守治疗好转。入院前半年，右上腹痛频繁发作，伴有恶心呕吐，发热，体温最高38.0oC。每次发作持续数小时，均不伴黄疸，采用保守治疗好转。患者于入院前20小时又出现持续性右上腹痛，大汗淋漓，伴有恶心呕吐和发热，体温最高39oC，大小便尚正常。既往有高血压病史30年，间断服药，血压最高200/100mmHg,患者86年患脑血栓，94年患脑出血。右侧肢体偏瘫，语言功能障碍。患冠心病十年，每年均有数次心绞痛发作，入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。入院查体：T：38.50C,P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg。患者神智清楚，言语不清，全身皮肤无黄染，巩膜可疑黄染。心肺阴性。全腹平坦，未见肠形和蠕动波。右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），右上腹高度肌紧张（＋）。移动性浊音（－），肠鸣音正常。辅助检查：血WBC：17200/UL,Hb:12.7g/dl,Neut:89.1%,ALT:13U/L,TBil:45.5mmol/L,ALP50U/L,Glu:9.0mmol/L.ALB:28g/L尿：尿胆原（），尿胆红素（－）。ECG正常，TnT(-).胸片：心胸比例0.6。右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。CBD直径：0.8厘米,壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾脏未见异常。诊断治疗经过：入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石急性右上腹腹膜炎急性胆管炎？脑出血，脑血栓后遗症冠心病血糖升高待查，应急状态？糖尿病？营养不良，低蛋白血症。入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测，充分向家属说明手术风险，联系好SICU的床位，进行手术探查：腹腔内可见脓性浑浊黄色渗出液，量约200ml，主要位于右侧肝膈间隙和右上腹部，肝膈之间可见较多脓苔。右上腹部炎性包块，为充血水肿的胆囊与胃窦紧密粘连而被大网膜包裹形成。胆囊底部坏疽穿孔，破入胃窦形成内瘘。胆囊腔内多发结石，最大2厘米，其余为0.5~0.8厘米的胆固醇结石，胆总管外径约1.2cm。胆总管炎症不重，仅浆膜充血，切开胆总管用胆道镜探查，左右肝管及胆总管通畅，未见结石，取石网可顺利通过乳头。在胆总管内放入T管，进行胆道造影。胆道系统未见异常。术后一周内病人恢复顺利。病例分析：1．结合本病例，说明急性结石性胆囊炎的发作诱因：急性结石性胆囊炎往往在胆囊结石阻塞胆囊管时容易诱发。通常情况下，饱餐后，胆囊在CCK作用下收缩，促使较小的胆囊结石被挤入胆囊颈部或胆囊管而诱发急性胆囊炎。在夜间，病人平卧位时，胆囊结石容易移行到胆囊颈部或胆囊管，造成胆囊管的阻塞而诱发急性胆囊炎。该病人的急性胆囊炎发作为餐后和夜间符合此规律。因为上腹部疼痛的鉴别诊断有时是很复杂的，掌握急性胆囊炎的诱发因素有助于鉴别诊断。2．结合本例的临床资料，说明急性胆囊炎的病理变化。此例患者在术中探查证实为急性坏疽行胆囊炎伴穿孔，胆囊底部和胃窦内瘘形成，请问病人的哪些临床表现提示上述病变。急性结石性胆囊炎的病理类型有（1）单纯性胆囊炎当胆囊管梗阻未及时解除，胆囊的张力增高，压力升高，可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难。患者在病史上有反反复复发作的胆囊炎病史，此次发作20小时体温最高39oC，入院查体，右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），右上腹高度肌紧张。血WBC：17200/UL,Neut:89.1%。胸片：右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。分析这些临床表现，患者绝非单纯性胆囊炎，至少是急性化脓性胆囊炎，特别是胸片提示右侧膈肌抬高往往提示膈下有严重的感染，不能拿急性单纯性胆囊炎或急性化脓性胆囊炎来解释。穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B超发现肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。这是胆囊形成内瘘的主要线索，此外，有动脉硬化和糖尿病的病人容易引起胆囊穿孔。而此病人既往有高血压病史30年，冠心病十年，胸片：心胸比例0.6。并患脑血栓，脑出血。入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。这些都让临床医师警惕病人胆囊穿孔。3．手术前的治疗方针是什么？为什么制定这样的治疗方针？病人的病情很重（1）急性胆囊炎，右上腹腹膜炎诊断明确，怀疑胆囊穿孔，内瘘形成，（2）患者有腹痛，黄疸，发热，急性胆管炎不除外。（3）患者的一般情况差，患冠心病，高血压，脑血管病，手术风险很大，很可能在手术和麻醉的打击下出现上述的疾病加重，雪上加霜。因此手术前的治疗方针是采用对病人打击最小，最能控制腹膜炎和胆囊炎和内瘘以及胆管炎（如果有）的方法。在处理急性胆囊炎时，如果病人一般情况比较差，如手术前有严重的心肺疾病，或手术中出现循环不稳，血压下降等情况时，可以采用胆囊造瘘术来控制急性胆囊炎，二期进行胆囊切除或胆囊粘膜灭活术，并不强求一期切除胆囊，控制炎症应为主要目的。当然手术中病人病情平稳，Calot三角解剖关系尚好，要力争切除胆囊，因为二期胆囊切除增加了病人的痛苦和费用，胆囊粘膜灭活是不得已而为之，胆囊粘膜灭活治疗持续较长。目前介入治疗较开腹手术简单，是微创治疗，该病人是否能用介入治疗？病人不仅存在腹膜炎和胆囊炎，而且病情复杂，怀疑内瘘和胆管炎，所以很难通过简单的穿刺置管引流来达到控制这些病情的目的。而且这些介入方法置入的引流管内径往往较细，引流效果不满意。如果一味地追求微创和介入，就会造成延误时机加重病人病情。在此情况下，尽管手术风险较大，只有开腹手术是较可靠的选择。4．结合此病人说明胆总管切开探查的指征。胆总管探查的指征是：①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm以上、或胆管壁增厚者；③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。10BUS、CT、MRCP等影像学检查有阳性发现。此病人手术前有腹痛，发热，和黄疸，不能除外急性胆管炎，B超：左肝内胆管积气。胆总管直径：0.8厘米,壁毛糙，厚0.33厘米。手术中发现胆总管增宽，这些都强烈提示探查胆总管。但是病人的胆总管探查结果仅为尿胆原（），尿胆红素（－），血ALP不升高。一般认为，胆道梗阻，ALP100％要升高。这些是胆管炎所不能解释的。（血急诊肝功无D-Bil）。结合手术探查我们可以理解这些现象。病人的诊断为胆囊炎，胆囊穿孔，就可以使得胆红素升高。病人的病史上有反反复复胆囊炎发作，胆囊的功能可能已经丧失，胆总管轻度扩张以代偿胆囊的功能。胆囊炎发作时Oddi括约肌痉挛，胆总管可以被动扩张。5．胆道探查的方式有哪些？此病例为什么采用切开探查？（1）胆道切开探查，用胆道探子，取石器械，导尿管探查。如果能结合术中胆道镜效果更佳，使用胆道镜可以降低胆道残余结石的发生率，防止金属探条对胆道的损伤。缺点是受胆道镜镜身直径的影响，不能探查胆道分级较高的胆管。（2）经胆囊管的胆道造影可以用来探查胆道。特别是在胆囊切除术中,胆囊多发小结石既往有黄疸、胰腺炎或胆囊多发小结石不合并黄疸,但术中见胆总管轻度扩张(1.0～1.5cm)病例,是否进行胆总管探查,临床有时难以决定.胆总管相对探查指征病例不探查,可能遗漏结石;阴性探查增加了患者的住院时间和住院费用,而且易发生胆道狭窄及其它并发症.对胆总管相对探查指征病例行术中胆道造影,可以避免不必要的切开胆道探查。缺点是在怀疑急性胆管炎时，胆道造影是禁忌症，因为胆道造影可以使胆道压力升高，毒素逆流入血，加重病人的全身反应，甚至危及生命。本病例怀疑胆管炎，未敢贸然使用胆道造影。6．从手术前的临床表现看，病人有发热、腹痛和黄疸，血胆红素升高，不能除外急性胆管炎。而从手术探查的结果来看，胆管的炎症并不重，是继发于胆囊的炎症。那么如何解释病人的血胆红素升高呢？在急性胆囊炎病人血胆红素升高有以下几种可能（1）胆红素通过受损的胆囊粘膜进入血液循环。（2）胆囊穿孔造成胆汁性腹膜炎，胆红素被吸收入血。（3）胆囊炎症引起Oddi括约肌痉挛。（4）急性胆囊炎合并Mirriz综合症。从病人的探查结果和尿液检查：尿胆原（），尿胆红素（－）来看，（1），（2）的可能性大。7．病人在手术后一周，在翻身时不慎牵拉T管。病人没有明显腹痛，但是T管周围有血性渗出。查体：T：37.10C,全腹软，右上腹局限压痛，无肌紧张和反跳痛。肠鸣音正常。腹腔引流管里有10－20ml胆汁样液。问：目前病人如何处理？由于病人有明显的牵拉T管的过程，T管周围有血性渗出，右上腹压痛，腹腔引流管里有胆汁样液，所以考虑T管从胆总管里脱出。如何处理？在正常情况下，T管周围的窦道需要2周才能形成，当然还应考虑病人的年龄，营养状态等因素。窦道形成后拔出T管，才不至于造成胆汁性腹膜炎。此病人手术后一周，窦道尚未形成，所以要积极处理。经胆道造影显示T管已经从胆总管里脱出，造影剂流到右上腹腹腔里。病人是否需要手术治疗放置T管？这主要取决于胆漏是否局限。如果胆漏不局限，病人体温升高，全腹腹膜炎明显，要考虑再次开腹手术。目前病人体温不高，查体右上腹局限性压痛，无肌紧张。说明胆漏局限。所以我们请介入科在透视下经T管向胆管里插入导丝，然后拔出T管，顺导丝将引流管放入胆管里，引流出胆汁，避免了开腹手术。但是仍要仔细观察病人的一般情况和腹部体征，因为通过介入手段置入的引流管可能与胆管壁间仍存在间隙，如果胆漏加重，仍然要手术治疗。经过几天观察，病人体温不高，右上腹部压痛减轻，腹腔引流管里胆汁量减少，说明胆漏局限。Mirriz综合症，急性化脓性梗阻性胆管炎患者，女性，71岁，反复右上腹痛10年，加重伴高热黄疸20小时入院。患者于10年前无诱因出现反反复复的右上腹疼痛，疼痛为顿痛，向右侧肩背部放射。伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热黄疸。在其它医院诊断为慢性胆囊炎，胆囊结石，患者拒绝手术治疗。患者于入院前20小时，无明显诱因再次出现右上腹痛，为持续性疼痛，向后背正中放射，伴有恶心呕吐，同时伴寒战，高热体温最高达到390C，同时出现皮肤巩膜黄染。尿色变黄。发病以来未解大便。入院查体：T：39.50C，P：120次/分，R:20次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮肤巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺阴性。腹部平坦，未见肠形和蠕动波，上腹部明显的压痛，伴有肌紧张，右上腹部最重。Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。化验检查：血WBC：22000/ul,Neut:90.3%,HB:12.3%,PLT:15