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临床药师在抗感染目标治疗中的作用成都军区总医院药学部雍小兰致病菌不明撒大网？病原菌变迁耐药情况复杂药物应用（药效学、ADR）经验？经验性治疗WHO医院获得性感染预防控制实用指南：任何抗生素的应用必须得到临床诊断和已知或怀疑感染的微生物；抗生素治疗前，必须获得细菌学检查的合格标本，以证实治疗是合理的；临床药师的作用与地位抗感染治疗的复杂性决定了无论是哪个专业背景的临床工作者，都必须在补充了其它学科的知识后，才能很好地处理感染治疗中的问题；临床药师应该有信心，也有必要介入到日趋复杂的抗感染药物治疗工作中，而一个好的临床药师，必须具备临床医学、药学、临床微生物学以及感染控制等多方面的知识，才能有效介入临床治疗工作。临床药师介入的工作新药介绍（确保药品信息的公正和客观）；抗菌药物分级管理；院内耐药趋势调查；建立和完善管理制度；药敏试验报告应用监测；临床抗感染治疗；入院新药介绍新药资料收集和整理；医院药事管理委员会：新药评审；入院新药介绍会；医院抗菌药物分级管理制定“抗菌药物应用细则”，“抗菌药物分级管理方案”；药剂科有效实施；三线药品申请单.doc同时要求提交药敏试验报告单，促进了病原学检查和药敏的开展和对报告的正确引用；医院内细菌耐药趋势调查与感染控制科密切合作，开展相关工作；每年向药事管理委员会提交报告；将结果有效地应用于临床，提高临床医师对信息的重视和应用水平；临床药师在目标治疗中的作用对三线药品使用的审查；通过PASS工作站，对敏试结果引用调查；临床会诊治疗；药敏试验现状临床：检测率低，正确率更低；管理：重检测，轻应用；怎样看药敏试验报告单首先要关注病原学诊断三定一结合：微生物学定性、定量和定位分析，结合病情；标本类型和病原菌特性；标本留取送检过程；分离培养方法；微生物检验报告单木糖氧化.doc微生物检验报告荧光假单胞菌.doc引用敏试结果前标本获取、运送、实验室工作；病原菌的特性；临床表现；药物治疗史；分析和引用敏试结果了解各种检测方法；识别细菌的耐药机制；监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的变迁；结合药动学和药效学特性引用敏试结果；药敏试验报告药物分组•非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属；•苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌属；•抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感染；肠杆菌科铜绿不动杆菌属葡萄球菌属肠球菌属A氨苄青、头孢唑啉、头孢噻吩、庆大美洛或替卡、哌拉、庆大、头孢他啶青霉素、苯唑西林青霉素或氨苄西林B美洛、哌拉、替卡、阿莫西林/克拉、氨苄/舒巴坦、替卡/克拉、二三代头孢、丁卡、环丙、左氧、泰能头孢吡肟、哌酮、氨曲南、泰能、丁卡、妥布、环丙、左氧万古霉素、克林霉素、阿齐或克拉或红霉素、磺胺万古霉素、利奈唑胺、奎妈普汀/达福普汀C头孢他啶、氨曲南、卡那、妥布、四环素、氯霉素噻肟或曲松、氯霉素、奈替庆大、环丙或氧氟、氯霉素、利福平庆大、链霉素、氯红四利（VRE可以测））U氟喹诺酮类、磺胺头孢唑肟、氟喹诺酮、磺胺洛美或诺氟、磺胺环丙、左氧、诺氟、呋喃•一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效；•体内体外不一致的影响因素：培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平的纸片扩散法不可靠。检测结果与临床疗效正确分析检测结果•药敏试验方法对结果的影响；•对结果的修正：不可能的结果：需修正的结果：有可能误导的结果：微生物检验报告单嗜麦芽.doc体外表型与耐药机制•苯唑西林：MRSA；•头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高；•D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制微生物检验报告单金葡萄菌.doc；微生物检验报告单表皮葡萄菌.doc葡萄球菌临床应用中存在的问题MRSA的治疗•泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗效不佳；•利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；耐药特性的检测高浓度的庆大霉素：肠球菌微生物检验报告单肠球菌.doc氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌；β内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌；氯唑、头孢西丁：AmpC酶；特殊药敏试验问题•肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLAR•PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定（青霉素、头孢噻肟、曲松、万古）；•ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌ESBLs主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生；在体外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为Ｒ、Ｓ、Ｉ；加入克拉维酸可使其抑菌环扩大；临床上对β内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感；由质粒介导,往往由普通的β内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来；微生物检验报告ESBL.docESBLs的检测和治疗NCCLS规定：加酶抑制剂后MIC值降低3个以上倍比稀释度；试卡法可能漏检；根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌素耐药的需考虑产ESBL菌株的可能；根据临床治疗效果进行推断：肺炎克雷伯菌败血症；大肠埃希菌尿路感染；经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合一个氨基糖苷抗生素，直到细菌药敏结果知道时。2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率ESBLs63%；MSSA74%；MRSCN48%；对青霉素不敏感的肺炎链球菌7%；氨基糖苷类高水平耐药肠球菌95%；产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌35%；中国医药导刊:2002,4(18)体外试验与临床疗效不一致•嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败；•邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效；•产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感；•产β内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。•MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；•头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临床治疗无效；•血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做β内酰胺试验；治疗过程中产生的耐药性•氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后3~4天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药；•头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（100~1000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；•氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染；•次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药；AmpC酶头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（100~1000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替卡西林。可选用碳青霉烯类和四代头孢。合理利用试验结果•药动学特性与敏试结果：用药剂量的调整：中介、低度耐药；药物在体内的分布情况；•特殊部位及特殊病原菌引起的感染；•同类药品药效的判断；•酶抑制剂的作用；美美罗培南、亚胺培南给药1g后的血药浓度与MIC的关系β内酰胺酶抑制剂的合理应用•不同病原菌的不同耐药机制；•抗菌活性：葡萄球菌的药敏没有必要加三代头孢、氨苄西林、β内酰胺酶抑制剂复合剂等，即使结果呈“敏感”，也不宜选用，因其疗效不如其它品种。•体内药动学过程的一致性；•合理的剂量配比；•抗生素的酶诱导作用：亚胺培南、头孢孟多、头孢西丁、克拉维酸等；•药物经济学；酶抑制剂的增效作用•对金葡菌增效作用：MSSA可增效3~6倍；MRSA和MRSCN无抗菌活性；•大肠埃希、肺克等MIC90值可降低4-64倍；•不明显，克拉维酸几乎无增效作用,他唑巴坦,舒巴坦有一定的增效作用,哌拉西林/他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高2-4倍，MIC值多在32mg/L以上而头孢哌酮/舒巴坦较单用头孢哌酮提高0-2倍左右；•阴沟杆菌MIC可降低4-16倍，克拉维酸的作用日益下降，MIC值多在128mg/L以上工作体会抗感染治疗已不是单一学科可以解决好的问题；药师密切与临床微生物室、感染控制科等联系与交流；利用ＰＡＳＳ工作站对敏试结果进行实时跟踪和分析可促进抗菌药物的合理应用；