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临床药师干预剖宫产围手术期预防性应用抗菌药的效果评价岳翠丽（兰州市妇幼保健院，甘肃兰州730030）[摘要]目的:评价临床药师干预前后剖宫产围手术期预防性应用抗菌药的效果。方法:以2012年-2013年我院剖宫产病例为基准，抽取2012年病例作为干预前对照组（100份）、抽取2013年病例作为干预后观察组（100份），统计分析剖宫产预防用药的给药时机、药物选择、用法用量及联合用药情况。结果：干预前剖宫产预防性应用抗菌药表现为多种药物滥用，干预后选择以第一代头孢菌素为主，合理率由32.08%提高至84.83%；给药时机合理率由85%提高至98%；用法用量合理率由15%提高至95%；联合用药使用率由75%下降至25%。结论:临床药师对剖宫产围手术期抗菌药物使用的干预是有效的、可行的，能有效推动剖宫产围手术期抗菌药物的合理使用。[关键词]剖宫产；围手术期；抗菌药；临床药师；干预InterventioneffectofclinicalpharmacistsinperioperativeuseofantimicrobialsofcesareansectionYUECui-li(LanzhouCityMaternalAndChildHealthCare，LanzhouGansu，730030)［Abstract］Objective:Toevaluatetheeffectofclinicalpharmacistsinterventionincesareansectiononperioperativeprophylacticuseofantimicrobials.Methods:100casesof2012wereascontrolgroupbeforeinterventioncomparedwiththatof2013afterinterventionbasedonthecasesofcesareansectionininourhospital.Deliverytime,drugselection,usageanddosage,andcombinationofantibioticswereanalysed．Results:Drugselectionofantibioticsafterinterventionisgivenprioritytothefirstgenerationcephalosporin,comparedwithavarietyofdrugabuseofprophylacticuseofantimicrobialsbeforeintervention,GeLiLvdrugselectionofantibioticsincreasedfrom32.08%to84.83%;medicationtimefrom85%to98%;usageanddosagefrom15%to95%;combinationutilizationratedecreasedto25%from75%.Conclusion:Clinicalpharmacistsinterventionofantibioticsincesareansectioniseffective,feasible,andcaneffectivelypromotetherationaluseofantibioticsincesareansection.［Keywords］cesareansection;perioperativeperiod;antimicrobialdrugs;clinicalpharmacists;intervention随着女性职业化程度的增加，女性生育风险不断增加。剖宫产手术因其较简单易掌握、较安全的优势已成为越来越多的职业女性选择的一种手术分娩方式[1]。但是，由于孕妇宫颈和阴道内存在大量的潜在致病菌，在生产前期极易引起内源性感染，也极易在术后并发感染[2]。据统计，剖宫产术后感染及术后病率要比自然分娩高出20倍[3]。因此，剖宫产围手术期预防性应用抗菌药尤为重要[4]。但目前剖宫产围手术期预防性应用抗菌药缺乏合理指导，在药物选择、用法用量、疗程及联合用药等方面缺乏临床药师的干预和指导。本文就临床药师对我院剖宫产围手术期预防用药干预前后做一对比分析，从整体上对临床药师干预措施做一效果评价，旨在为剖宫产围手术期合理用药抗菌药提供依据，为我院整体合理应用抗菌药探索合理的用药指导。1资料与方法1.1病例资料抽取2012年-2013年我院产科剖宫产病例，从中分别抽取100份剖宫产病例，以7为间隔抽取剖宫产病例号，作为入选资料[5]。剔除标准：产前已发生感染、产前合并高血压、糖尿病及其他内科疾病的病例。以2012年未干预的病例作为对照组，以2013年临床药师干预后的病例作为观察组。1.2观察指标观察两组在年龄、孕周、胎次、术前白细胞、中性粒细胞计数、术前血红蛋白、手术指征、术前肛阴查次数、胎膜破裂时间、产程、手术时间、术中出血等指标。1.3评价指标依据《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》[6],制定具体评价标准和合理性评价标准,判断抗菌药预防使用是否合理。从药物选择、用药时机、用法用量、联合用药、用药疗程、产科抗菌药使用强度等方面考察预防用抗菌药的合理性。1.4干预措施○1根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号令）、《抗菌药物临床应用分级管理》和《2013年兰州市抗菌药物临床经验应用专项整治活动方案》，对剖宫产预防用药的指征、预防用药品种的选择、时机、预防用药疗程及联合用药作出明确规定。○2医务科联合药学部在每月的医师大会上通报抗菌药的使用率及使用强度，将不合理抗菌药处方及病例做专项点评。○3在全院开展合理应用抗菌药专题讲座,详细解读《抗菌药物临床应用管理办法》，对全院所有临床医生进行培训及考核,依据考核结果及医师专业资格授予相应级别的抗菌药处方权限。○4临床药师实时监控产科手术病历,就不合理使用抗菌药的病历及时与临床医生沟通，从源头杜绝不合理用药的问题。○5临床药师深人临床病区进行查房,查房过程边发现问题边解决问题,在病区内针对科室用药特点对医师进行专题讲座。1.5数据处理采用SPSS18.0软件进行统计学处理。计量资料组间比较采用t检验,计数资料比较采用x2检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1预防用药药物选择临床药师干预前，预防用药选药硝基咪唑类占31.25%，青霉素类占27.18，大环内脂占22.92%，第一、二代头孢占（11.25%），喹诺酮类占4.17%。经临床药师干预后，预防用药主要以五水头孢唑林钠为主（51.72%），硝基咪唑类占22.76%，大环内酯类占8.28%，青霉素类抗菌药比例降为0，克林霉素作为头孢类过敏的备选药物，逐步取代氨曲南作为头孢类过敏的药物选择,总合理率由32.08%提高到84.83%，干预后与干预前比较有极显著性差异（Ｐ＜0.05），见表1。表1干预前后预防用药药物选择（n=100）Tab1Prophylacticselectionbeforeandafterintervention(n=100)分类药物对照组观察组病例数构成比（%）病例数构成比（%）青霉素类青霉素钠156.2500氯唑西林钠5020.8300一代头孢五水头孢唑林93.757551.72二代头孢头孢西丁钠187.50106.90三代头孢头孢曲松钠00.0032.07头孢噻肟钠00.0021.38其他氨曲南31.2521.38硝基咪唑类甲硝唑4518.752517.24奥硝唑3012.5085.52大环内脂类罗红霉素5522.92128.28喹诺酮类左氧氟沙星104.1700.00林可霉素林可霉素52.0800.00克林霉素00.00106.90合理率32.0884.832.2预防用药给药时机剖宫产给药时机应为结扎脐带后立即给药，对比发现，干预前对照组病例首次给药时机为术前给药占15%，术后产妇返回病房给药占10%；干预后观察组术前给药比例为2%，术后返回病房未发生一例。2.3预防用药疗程临床药师干预前预防用药疗程为3.56±1.12d。临床药师干预后预防用药疗程为2.45±1.09d，干预后平均疗程与干预前比较有极显著性差异（Ｐ＜0.01），见表2。表2干预前后预防用药疗程对比（n=100）Tab2Comparisonofmedicationdurationbeforeandafterintervention（n=100）疗程对照组观察组病例数病例数24h01028h-48h255848h-72h562772h1952.4预防用药联合用药在临床药师干预前，剖宫产联合用药比较复杂。一般是青霉素类或头孢类联合硝基咪唑类的甲硝唑、奥硝唑，大环类的罗红霉素，喹诺酮类的左氧氟沙星，部分病例甚至3联用药，总的联合用药高达75%；临床药师干预后，药物联合以甲硝唑为主，联合用药比率下降为25%，干预后与干预前比较有极显著性差异（Ｐ＜0.01），见表3。表3干预前后联合用药对比（n=100）Tab3Comparisonofcombinationtherapybeforeandafterintervention(n=100)用药方法对照组观察组病例数比例（%）病例数比例（%）甲硝唑2533.32080.0奥硝唑56.728.0罗红霉素2330.700左氧氟沙星56.700甲硝唑+罗红霉素912.028.0甲硝唑+左氧氟沙星56.700奥硝唑+罗红霉素22.714.0奥硝唑+左氧氟沙星11.300合计75100.0251002.5预防用药用法用量临床药师干预前，预防用药用法用量比较混乱。青霉素类、头孢菌素类抗菌药一日一次，甲硝唑、奥硝唑一日一次或两次；抗菌药剂量一般以治疗剂量给药或将全日治疗剂量一次滴注；药物溶媒未按说明书规定选择。针对这一问题，临床药师以《抗菌药临床指导原则》为依据，先从药物选择进行指导，在选择合理的预防用药前提下，按其用法用量合理使用抗菌药，干预后合理用药例数与干预前比较有极显著性差异（P＜0.01），见表4。表4干预前后预防用药用法用量对比（n=100）Tab4Comparisonofusageanddosageinprophylaxisbeforeandafterintervention(n=100)组别合理例数不合理合理率（%）频次溶媒剂量对照组1565252815观察组95552953.讨论3.1剖宫产围手术期合理使用抗菌药的标准用药指征：剖宫产手术为进宫腔手术,用药指征与阴道相通,易发生感染,故需预防用药；药物选择：首选一代头孢菌素，若存在高危感染因素，可选用一代、二代头孢菌素加用甲硝唑，或单用头孢西丁钠、氨曲南或克林霉素（头孢过敏）；用药时机：断脐后立即给药；用法用量：头抱菌素类、氨曲南常规单次剂量1-2g,克林霉素单次剂量0.6-0.9g,甲硝唑单次剂量0.5g；联合用药：存在高位感染因素时，如产前羊水早破、产前流血、foley，s管引产等情况时，可一、二代头孢联合甲硝唑。用药疗程：一般为24h，最长不能超过48h。3.2临床药师干预剖宫产围手术期合理用药的效果评价[7，8]剖宫产为清洁-污染手术的二类切口，有明确的用药指征。我院为妇幼保健专科医院，剖宫产手术占产科生产方式的30%。一直以来，剖宫产产妇术后3-4天拆完线后出院，抗菌药预防用药一直伴随产妇出院结束疗程。临床药师督导产科抗菌药合理使用后，根据我院具体情况，以卫生部第38号文件和《实施细则》相关规定，从剖宫产围手术期合理用药进行干预。3.2.1用药时机不合理干预。剖宫产预防用药时机应为断脐后给药，但在临床药师干预前，预防用药首次给药有术前给药，也有产妇回到病房后开始给药。针对这一情况，临床药师和临床医生、护理部沟通，从头孢类抗菌药药动学的角度出发，详细阐明断脐后给药可以在有效的时间内达到最大杀菌浓度，最大程度的杀灭由于手术过程中接触性产生及定植的细菌，并且避免术前给药对胎儿的不良影响。通过医生、护士的配合，现在我院剖