临床药理学--第17章主要精神疾病的临床用药

教案首页第2次课授课时间2005.3.22案完成时间：20005.2课程名称临床药理年级2000专业、层次临床药理、本科授课教师张磊专业技术职务讲师授课方式（大、小班）大班学时2授课题目（章，节）第17章主要精神疾病的临床用药基本教材或主要参考书《临床药理》第二版徐叔云主编人民卫生出版社《药理学》第六版杨宝峰主编人民卫生出版社网上资料教学目的与要求：1.掌握氯丙清嗪的作用于用途、作用机制、主要不良反应。2.熟悉米帕明抗抑郁作用、不良反应。3.了解抗精神失常药物的分类及各代表药物作用特点。大体内容与时间安排，教学方法：1.概述10分钟2.抗精神病药30分钟3.抗抑郁症药15分钟4.抗躁狂药10分钟5.抗焦虑药10分钟6.总结10分钟教研室审阅意见：（教研室主任签名）年月日基本内容辅助手段和时间分配第17章主要精神疾病的临床用药第1节概述【常见的精神疾病】精神疾病的种类很多，常见主要的有精神分裂症；情感障碍：躁狂、抑郁、躁狂—抑郁；神经症等：焦虑症、强迫症、恐惧症等。【常见精神疾病的临床症状】1.精神分裂症：具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。2.情感障碍：情感活动的病态高涨(躁狂症)情感活动的病态低落(抑郁症)可以是单相的躁狂或单相的抑郁，也可以是交替出现的双相性情感障碍。3.神经症：最常见的是焦虑症，表现为焦虑、不安、烦躁、悬念、恐惧、紧张等，也常伴有抑郁、心悸。【发病机制】精神疾病的发病机制与脑内神经递质的异常有关：1.精神分裂症时脑内DA、5-HT功能增强。2.抑郁症是特定脑区5-HT或NE功能减弱。3.躁狂症是脑区5-HT减弱的基础上NE增加。【治疗精神疾病药物的分类】1.抗精神病药2.抗抑郁药3.抗躁狂药4.抗焦虑药第2节抗精神病药【分类】1.吩噻嗪类2.丁酰苯类3.硫杂葸类4.其它类10分钟结合实例讲授熟悉，板书30分钟基本内容辅助手段和时间分配一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）—第一代经典抗精神病药【作用与疗效】1.抗精神病作用：消除幻觉、妄想，生活能自理。机制—主要与其阻断中脑边缘系统及中脑—皮层通路的DA2受体有关。2.镇吐作用：除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕吐均有良效。3.对体温的影响：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温能随环境温度而变化。4.对内分泌系统的影响：阻断下丘脑结节-漏斗DA通路之DA2受体，导致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长激素分泌减少。【不良反应】1.锥体外系反应：发生率较高(30％)，临床表现有四种：①震颤麻痹：②静坐不能：③急性肌张力障碍：④迟发性运动障碍：机制与治疗：其中①，②，③三项与阻断黑质—纹状体通路之DA受体，致使锥体外系胆碱能神经功能相对亢进所致，故可用抗胆碱药纠正，抗组胺药也有效；④项机制未明，用抗胆碱药反可使其加重，目前尚无较好处理方法。2.内分泌紊乱：表现为催乳素增多而性激素减少，月经异常，儿童可轻度抑制生长。3.外周抗胆碱样副作用：阻断M—受体，引起口干、心悸、视力模糊等，也偶有引起急性尿潴留或肠麻痹的。全面掌握，15分钟举例说明基本内容辅助手段和时间分配4.心血管系反应：阻断α受体，引起体位形低血压，解救用NE，忌用肾上腺素。5.过敏反应：皮疹、皮炎，粒细胞缺乏、血小板减少等造血系统过敏反应，偶见过敏性肝损害。6.药源性精神异常：兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想意识障碍等。7.神经松弛剂恶性综合征：表现：为高热、肌僵直、妄想、意识不清和循环衰竭；治疗：可用DA受体激动药（如溴隐亭）及对症治疗。氟奋乃静（fluphenazine）【特点】1.抗精神病作用比氯丙嗪强（25倍），快，久。2.椎体外系反应比氯丙嗪明显。奋乃静（perphenazine）【特点】1.抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约6倍)。2.主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺的影响很小。3.门诊多作首选，住院病人也常用。硫利达嗪（thioridazine）【特点】1.抗精神病作用比氯丙嗪弱。2.锥体外系反应比氯丙嗪弱。3.适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。二、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）—第二代经典抗精神病药【特点】1.抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约50倍）。2.锥体外系反应比氯丙嗪明显。除氯丙嗪外掌握其他抗精神病药的适应症及临床应用特点，15分钟基本内容辅助手段和时间分配三、硫杂蒽类氯普噻吨(chlorprothixene，又名氯丙硫蒽，商品名泰尔登，Tardan)【特点】1.抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑，抗抑郁症作用较强。2.锥体外系反应比氯丙嗪弱。四、非经典抗精神病药（三种新型的抗精神病药）舒必利(sulpiride，又叫止呕灵)【特点】阻断DA2受体1.对急慢性精神分裂症疗效均较好。2.不良反应较其它抗精神病药轻。3.躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用。氯氮平（clozapine）—属苯二氮桌类，广谱抗精神病药【特点】阻断5-HT2A受体和DA2受体1.作用较强，其他药物无效常能奏效。2.几无椎体外系反应，但可致粒细胞减少，一般不作首选。利培酮(risperidone，商品名维思通，Risperdal)【特点】阻断DA2受体和5-HT2受体适用于急慢性精神分裂症（由于本药级两校，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物）。第3节抗抑郁症药【抑郁原因】单胺假说：中枢神经递质儿茶酚胺NE和5-HT的不足。【治疗】综合治疗措施1.心理治疗2.药物治疗：增加中枢神经细胞突触间隙中的NE和5-HT。一、非选择性单胺再摄取抑制药【机制】通过抑制NE和5-HT的再摄取，增高二者在突触间隙中的浓度。15分钟基本内容辅助手段和时间分配【药物】三环类抗抑郁症药：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明(氯丙米嗪)、三甲米帕明阿米替林、多塞平(多虑平)等。二、选择性NE再摄取抑制药【机制】通过抑制NE的再摄取，增高NE在突触间隙中的浓度。【作用特点】见效较快，不良反应较弱。【药物】去甲米帕明、去甲替林、马普替林、阿莫沙平。三、选择性5—HT再摄取抑制药【机制】通过抑制5-HT的再摄取，增高5-HT在突触间隙中的浓度。【作用特点】不良反应较弱。【药物】氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明四、单胺氧化酶抑制药【机制】通过抑制单胺氧化酶(MAO-A、MAO-B)，增高NE、DA和5-HT在突触间隙中的浓度。【作用特点】单胺氧化酶抑制药(MAOI)不良反应较重。【药物】苯乙肼、反苯环丙胺、尼亚拉胺等基本内容辅助手段和时间分配第4节抗躁狂药【病因】在脑内5-HT缺乏的基础之上，若儿茶酚胺(NE)增多，则表现为躁狂。【药物】首选药：碳酸锂；次选药：镇静或中枢抑制药、卡马西平、丙戊酸钠等。【临床应用评价】对躁狂症疗效显著，但治疗量与中毒量接近，安全范围小。第5节抗焦虑药【病因】未明【病因】1.心理治疗：消除诱因2.药物治疗：苯二氮桌类、丁螺环酮等10分钟10分钟小结抗精神病药药理作用、不良反应与作用机制作用部位作用临床应用不良反应黑质-纹状体通路锥体外系的运动活动的调控锥体外系反应中脑-皮质通路调解精神情绪及行为活动治疗精神病镇静、嗜睡等中脑-边缘系统结节-漏斗系统调控下丘脑激素分泌：治疗巨人症乳房肥大、闭经、PRL升高、ACTH和GH降低生长缓慢，等下丘脑调解体温人工冬眠气温升高时引起体温升高CTZ镇吐多种疾病及药物呕吐中枢引起的呕吐复习思考题，作业题1.分析氯丙嗪各项药理作用及不良反应的发生机制？2.氯丙嗪具有降温作用，可用于防治中署吗，为什么？3.课外阅读：金国章，朱子清，傅西.抗精神分裂症药物的新概念.见：王永铭，苏定冯.主编药理学进展（2000）.北京：科学出版社，2000：1-9实施情况及分析时间分配计划与实际一致，授课中穿插有关实例，活跃了课堂气氛，效果较好。非重点药物讲解应进一步精炼。