临床规范操作与检验质量的关系

临床规范操作与检验质量的关系马伟•临床的规范操作与检验的质量关系密不可分。临床的操作是否规范会严重影响到检验的质量。而检验数据的准确性是医生判断患者病情的重要依据，稍有偏差，就会导致为患者做出错误的诊断，甚至会危及到患者的生命。•首先要保证检测结果能真实客观地反映患者当前病情，而所要采取的必要措施，主要有：1、检验项目的正确选择；2、患者的准备；3、标本的正确采集、保存和运送．如何才能保证检验结果的准确性呢？患者准备及影响因素•患者准备是保证送检标本质量的前提，而保证送检标本质量是检验质量的核心。标本采集前应嘱咐病人作好准备工作。标本采集人员（特别是护士）应熟悉每个检验项目对标本的要求，了解各种情况下采集标本对检测结果的影响，比如：药物、饮食、劳累、运动都有影响。饮食对试验结果的影响进食后的一定时间内，可使血液中许多化学成分变化如：一顿标准餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检测测定的准确性；进食高糖食物，可引起血糖增高；食入高脂肪食品，可引起甘油三酯增高50%；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血清尿素氮（BUN)及尿酸（UA)的增高；饮用饮料如咖啡，也可使ＡＭＹ、ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＡＬＰ、ＴＳＨ等升高。食物影响测定过程•进餐后，一些食物化学成分吸收到血液中，可产生浑浊、颜色而干扰测定。•有些食物成分，可以直接参与到化学反应中，对测定产生干扰。饥饿--可影响试验结果•胆红素↑•血糖、蛋白质↓•多数试验，采血前应禁食8～12小时检验对食物的特殊要求葡萄糖耐量试验前三天患者每天的碳水化合物一般控制在200-300g，试验前一天晚餐后不再进食，空腹过夜8-14小时，次日早晨空腹采血后，然后让患者口服葡萄糖75g，分别于0.5小时、1小时、2小时、3小时采集血液，已经使用胰岛素治疗效的患者，检查前三天停用胰岛素，每天患者的碳水化合物一般控制在200-300g，试验前一天晚餐后不再进食。血脂测定至少2周内保持一般饮食习惯和体重保持稳定。※注意事项：饮食也影响尿、便检查，最简单的例子如食入高糖的食物，可引起尿糖一过性阳性；食入肉类、动物血、动物内脏和富含铁质的蔬菜时，可引起便潜血的假阳性．运动的影响长期运动可导致：•WBC、尿酸、CK、ALT、AST↑•内分泌素↓(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素)•（停止运动后数日可恢复正常）应激能力的影响•应激能力是肌体对生理变化的应答能力,这种应答能力的调节可引起检验结果的变化•一般情况：葡萄糖↑皮质醇↑•炎症时白细胞、纤维蛋白原、中性粒细胞、血小板↑白蛋白、胆固醇↓(40%)•情绪激动、兴奋、恐惧、劳累WBC、HB↑•受冷、受热刺激WBC↑药物的影响•口服避孕药•雌激素引起：•HDL-C↑、•甲状腺结合蛋白↑、•某些凝血因子↑黄体酮引起：•HDL-C↓、•LDL-C↑采集标本前必须：努力做好患者解释工作，向患者说明检验目的、注意事项、消除患者的恐惧心理，避免饮食、药物因素，让患者做好配合工作，以保证送检标本的质量。标本采集要求1采集标本时间的控制2采集具有代表性的标本3采血姿势及止血带的使用4采集符合要求的标本5标本运送6唯一性标志7标本的拒收标本采集1.采集标本时间的控制（１）选择具有“代表性”的时间：原则上晨起空腹采集．其主要原因有：尽可能减少昼夜节律带来的影响．病人处于平静状态，减少运动、饮食带来的影响；易于参考范围作比较；（２）选择检出阳性率最高的时间：如细菌培养应进可能在抗生素使用前采集标本；尿常规检查应采集早晨第一次尿；早孕试验应在孕后３５天后送检，此时阳性率达高峰；（３）选择对诊断最有价值的时间：如急性冠脉综合症ＡＣＳ时，ＣＴＮＴ或Ｉ的测定在发病后４－６小时采样最好；病毒性感染抗体检查，在急性及恢复期，采取血清对诊断意义较大．采集具有代表性的标本•如大便检查应取脓、血部分；•骨髓、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的进入；•留取痰标本应防止唾液的混入．采血姿势及止血带的使用静脉采血时，患者的姿势及止血带的松紧都可影响某些检测结果，通常规定患者采取卧位或坐位采血，止血带使用后１分钟内采血，见回血应立即松开。真空采血管采血过程•生化管→血常规管→肝素管→凝血管→血沉管。主要原因是第一管内往往含有组织液,易造成凝血,不适于做血凝测定。采集符合要求的标本抗凝剂的正确使用•EDTA二钾盐用于血细胞计数•枸橼酸钠用于凝血试验及红细胞沉降率测定•肝素适用于血液粘度、临床化学需要快速分离血浆时，但要注意抗凝剂的用量与血标本的比例必须正确．用于血气分析，必须注意与空气隔绝。前臂静脉连接紧密，采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染，因此,不能在输液同测手臂静脉取血．如：边输液边抽血作K、Na、GLU等测定．静脉输注液体的污染标本运送原则上，标本采集后应立即送检，如不能立即送检，最好暂放冰箱保存；不能在室温中放置过久，防止过久会造成某些血液成分的变化（如血糖及酶活性的降低），还可促使溶血；水分蒸发；又可造成血液浓缩；影响检测结果。标本运送一般要求医护人员或受过培训的的护工；防止过渡震荡，容器破损，保证标本的安全性，对可疑高致病性微生物标本按〈病原病性微生物管理规范〉的要求进行运送.采取必要的预防措施以确保环境不被污染和保护工作人员的安全．标本的拒收对符合要求的标本立即送检；不符合要求的标本实验室有权拒收，但应说明原因。下列情况可拒收（各临床实验室应有规定）1.溶血、脂血严重者；2.抗凝血中有凝块；该加抗凝未加者；3.血量不足（如血沉、PT等等)；4.不应接触空气的接触了空气；5.采集标本离送检间隔过长者；6.该加防腐剂未加防腐剂者；7.用错真空采血管的；8.惟一性标志错误或不清楚的；9.细菌培养被污染者；10.输血/输液中采集的标本；尿液标本采集•尿常规检查一般用第一次晨尿，门诊患者可在任何时间留取随意尿.•24小时尿令患者排空尿，留取24小时混合尿（指导患者计时方法）•不能及时送检的，最好放在冰箱内，有些尿标本需要加防腐剂.•不能排尿的患者需用导尿管。•尿液细菌培养要用无菌管留取尿液，也可以用中段尿，令患者先排去开始一部分尿，女性一般要求清洗好外阴，再排去开始一部分尿，再留中取段尿.•在化验单上注明能影响结果的用药.粪便标本的采集的一般注意事项•粪便留取在有密封盖的容器内•不要混入尿液或卫生纸•进行粪便隐血、白细胞、脂肪定性检查，只需留取任意一次少量粪便•对某种特殊物质的定量检查，至少连续留三天的全部粪便•有些试验要在检测前限制饮食•要考虑到其他检查对粪便检查结果的影响，如钡餐造影•粪便细菌培养没有特殊要求。痰标本的采集•痰标本嘱咐患者漱口后，从深部咳出可直接留取痰液。•咽拭子：嘱咐患者漱口后，用棉拭子直接从咽喉部采集，做细菌培养时，放入无菌试管内。空气细菌培养的采集•紫外线照射前，先通风30分，清洁工作面和地面，然后照射1小时，应使照射表面直接照射，照射距离小于1米.采样布点：室内面积大于30平方米，东、南、西、北、中各取一点（东、南、西、北距墙一米）。面积小于30平方米，对角线上各取三点（距墙角一米）平板暴露：将普通营养平皿（直径9cm）放室内采样点样，高度小于1米，将平皿打开，暴露5-15分钟，盖好盖立即送检.物体表面细菌培养采样•常规消毒后，一般用5X5cm规格板放在被检物表面采样，采样面积一般＞100c㎡,用浸有中和剂的无菌盐水棉拭子，横纵往返均匀擦各5次,连续采样4个板，剪去手触部分，放入含有中和剂的无菌盐水试管中，立即送检.手细菌培养采样•被检人员五指并拢，用浸有中和剂的无菌盐水棉拭子，在双手屈面从指根到时指端往返均匀擦各2次,（一只手大约30c㎡)剪去手触部分，放入含有中和剂的无菌盐水试管中，立即送检.手患者隐私权1.原则上，检验报告单只发给检验申请者；门诊患者由本人或陪同者领取，避免自行翻阅、拿取。住院患者发给所在科室的医护人员。2.对于一些影响重大的检验结果(如抗HIV阳性、梅毒反应阳性等)应有保护患者隐私的规定。危急值（CrticalValue）概念：某些检验结果出现极度异常时，可能危及患者生命，危及患者生命的检验数值称为危急值。应用注意：危急值的报告与急诊报告不要混淆.急诊报告是用于急诊患者诊断或病情观察需要的结果,不论测定结果正常与否必须立即报告。≥22.2mmol/L可能引起糖尿病昏迷≤2.5mmol/L可能引起低血糖昏迷危急值也不要与一般医学决定水平混淆。医学决定水平指的是临床应采取适当措施的阈值。6.2mmol/L血糖增高不止一次≥7.0mmol/L有糖尿病的可能危急值也不是正常参考范围的上、下界限值正常参考范围：血糖3.9~6.2mmol/L一旦出现危急值必须立即报告。急诊检验项目1．血液常规检验，凝血检查项目、疟原虫等；2．尿液常规检验；3．大便常规检验；4．脑脊液及各种穿刺液检验（理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等）；急诊检验项目•5．生化检验（钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物等测定）；•6．胃液分析:潜血试验•7．急诊血型鉴定及交叉配血试验；•8．其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。