临床输血的关键环节和过程

临床输血的关键环节和过程控制管理广州血液中心临床输血研究所田兆嵩2输血所面临的风险及控制措施风险选择的血液不适用于患者出现输血不良反应或经血传播的疾病因无同型血输注而延误治疗，导致患者死亡3输血所面临的风险及控制措施过程控制措施制订并执行《临床输血管理制度》制订并执行《急诊输血管理制度》制订并执行《Rh(D)阴性患者输血管理制度》科学合理地选择血液制品正确填写《临床输血申请单》输血前告知谈话并签定《输血治疗同意书》4《临床输血管理制度》要点做好用血计划，库存血量是全月用血总量的1/4~1/8，血型按O、A、B、AB大约3：3：3：1比例贮备受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等检查，结果贴病历中低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血容量，Hb100g/L可以不输红细胞5《临床输血管理制度》要点申请用血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师签名，连同血标本于预定输血日期前送血库输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在《输血治疗同意书》上签名，入病历临床上一次用血或备血超过2000ml时要履行报批手续6《临床输血管理制度》要点发热患者需要输血时应将体温降至38℃以下方能输血术前自身贮血，亲友互助献血等执行《临床输血技术规范》有关规定7《急诊输血管理制度》要点急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责血液申请并与血库联络。每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号8《急诊输血管理制度》要点在短时间内发出了另外1份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在10.66KPa（80mmHg）左右可暂时不输血对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所9《急诊输血管理制度》要点急诊输血时应尽快将《输血申请单》及血标本送血库，并在申请单右上方标明“紧急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请用血血库在接到申请单及血标本后，如病情“火急”且又不知患者血型情况下，应在10分钟之内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验10《急诊输血管理制度》要点此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女性（包括女童）不轻易发给Rh(D)阳性O型红细胞病情“紧急”应在20min内完成正反定型及凝聚胺主侧配血如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议按表1原则进行相容性输血11《急诊输血管理制度》要点表1急诊输血原则受血者血型红细胞血浆及冷沉淀首选次选三选首选次选ABOABABOABOO无A或B无无无OABOABABABA，B或AB无12《急诊输血管理制度》要点按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞（主侧配血相合），不要输全血在进行相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者同型相合的血液13《Rh(D)阴性患者输血管理制度》要点择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。14《Rh(D)阴性患者输血管理制度》要点患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh(D)阴性血患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性血抢救15《Rh(D)阴性患者输血管理制度》要点尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh(D)阴性生育期的女性患者（包括女童）应输Rh(D)阴性血小板Rh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血小板16《Rh(D)阴性患者输血管理制度》要点Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险Rh(D)阴性红细胞在4℃条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险17《Rh(D)阴性患者输血管理制度》要点由于Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度很慢，故要提前预约18采集血标本面临的风险及控制措施风险未认真核对受血者身份（找错人）采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）19采集血标本面临的风险及控制措施血标本量少、溶血血标本的标签模糊不清，信息过于简单，标签贴错等非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）20采集血标本面临的风险及控制措施过程控制措施制订并严格执行《血标本的采集与送检管理制度》防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位患者配戴腕环或腕带（腕带上有患者重要信息）采集血标本之前需仔细核对《临床输血申请单》与患者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本21采集血标本面临的风险及控制措施采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为据。国外强调核对患者出生日期（输血申请单上有出生日期这一项，而不是年龄）采血后必须在离开床边之前在试管上贴上标签22采集血标本面临的风险及控制措施血库要做到血标本八不收血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓）不收血标本申请单所填项目不符不收血标本量少于3ml不收血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的5ml血液弃去）23采集血标本面临的风险及控制措施血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入适量EDTA盐水溶液。由于EDTA能够螯合补体激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血）24采集血标本面临的风险及控制措施用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将细胞洗涤）25血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施风险血标本搞错血标本丢失血标本不符合要求血标本在放置期间长菌26采集血标本面临的风险及控制措施过程控制措施制订并严格执行《血标本的采集与送检管理制度》制订并严格执行《工作环节交接制度》血库工作人员与送检医护人员要逐项核对《输血申请单》和受血者血标本标签血标本来源不明应重新采集受血者的血标本必须是输血前3天之内的，或者能代表患者当前免疫学状态27采集血标本面临的风险及控制措施血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上签名确认如不能及时配血，血库工作人员应尽快将血标本放入4℃冰箱保存以避免长菌28输血前检查面临的风险及控制措施风险定错ABO和Rh(D)血型漏检ABO以外的不规则抗体29输血前检查面临的风险及控制措施过程控制措施严格执行《ABO和Rh(D)血型鉴定操作规程》严格执行《红细胞抗体筛选、鉴定操作规程》制订并执行《交叉配血管理制度》和《交叉配血操作规程》目前普遍认为血标本要能代表患者当前的免疫学状态如果患者最近的红细胞输注发生于24小时之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验30输血前检查面临的风险及控制措施重新采集血标本的原因是患者接受供者红细胞后受到免疫刺激，可迅速产生针对供者红细胞的抗体。因此，为确保患者始终接受配合的血液，新鲜的血标本非常必要患者需反复输血不必每天采集血标本，但应每隔3天进行一次抗体筛选，随时了解是否有新的不规则抗体产生要坚持对受血者和献血者进行正反定型（反定型对ABO亚型的发现特别有帮助），并常规检查患者Rh（D）血型31输血前检查面临的风险及控制措施血型鉴定正确无误后方可进行交叉配血试验国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。不做抗体筛选试验，只做交叉配血是不允许的因为红细胞抗原与血型的表型密切相关，如纯合子Jka/Jka个体红细胞上的Jka抗原明显高于杂合子Jka/Jkb红细胞，所以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血敏感（筛选细胞是纯合子基因所表达的抗原，商品化的产品）32输血前检查面临的风险及控制措施国外认为用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地检测出不相合的血液，强调抗体筛选比交叉配血更为重要抗体筛选试验用的筛选细胞一定要保存在4℃冰箱中，以防红细胞上的抗原丢失血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等33输血前检查面临的风险及控制措施血型鉴定和交叉配血试验从头到尾应该由一个人操作血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度。实验中由两人互相核对，一人当班时，操作完毕后自己复核。建议在报告单上盖上“已复核”印章，签上全名方可发出报告34相容性输血面临的风险及控制措施风险紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及患者生命可能遭患者家属投诉相容性输血在《临床输血技术规范》中无明确规定，血库不敢执行，不及时输血又遭医生抱怨，进退两难35相容性输血面临的风险及控制措施相容性输血得不到医生和患者家属的认同相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能造成的溶血反应36相容性输血面临的风险及控制措施过程控制措施制订并执行《急诊输血管理制度》制订并执行《Rh(D)阴性患者输血管理制度》相容性输血坚持输注ABO血型配合的红细胞（不输全血），改回同型输血仍应用红细胞一般不会发生溶血反应，因为现在使用的红细胞中含血浆量很少相容性输血既有抢救成功的病例，也有充分的科学依据。如不采取急诊输血措施，面临的风险可能更大37书写配血单、发血面临的风险及控制措施风险配血报告单书写不规范配血报告单填写错误发血发生错误38书写配血单、发血面临的风险及控制措施过程控制措施制订并执行《血液入库、贮存、发放制度》制订并执行《交叉配血管理制度》制订并执行《工作环节交接制度》配血试验完成后先填写登记本，后填写报告单，并要复核配血合格后，由医护人员到血库取血，不得由患者家属取血39书写配血单、发血面临的风险及控制措施发血者与取血者必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，取血者在《血液出库记录本》上签上全名，方可将血液发出三查一查血标本二查血袋三查配血报告单40书写配血单、发血面临的风险及控制措施七对一对血型二对姓名三对性别四对床号五对病案号六对《临床输血申请单》七对诊断41书写配血单、发血面临的风险及控制措施一确认：最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符血液要做到八不发：标签破损，字迹不清不发血袋有破损、漏血不发血液中有明显凝块不发血浆呈乳糜状或暗红色不发42书写配血单、发血面临的风险及控制措施血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血不发红细胞呈紫红色不发血液超过保存期不发