临床麻醉学杂志术中应用羟乙基淀粉维持血容量血浆胶体渗透压的变化

术中应用羟乙基淀粉维持血容量血浆胶体渗透压的变化摘要目的观察非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中输注6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶）血浆胶体渗透压（COP）的变化。方法选择34例行OPCAB手术的患者(NYHAⅠ～Ⅱ)，麻醉诱导时开始输注万汶至血管吻合完毕，总量控制为25～30ml·kg-1。分别于万汶输注前(T0)、离断乳内动脉后(T1)、桥血管吻合完毕时(T2)监测血浆COP，观察血流动力学，记录输液量，失血量，血红蛋白（Hb），红细胞比积（Hct）和心脏指数（CI）。结果手术过程血流动力学稳定，T0、T1、T2三个时段的COP均在正常值范围。T1失血量为12030ml，输注万汶998110ml，血浆COP由T0的21.71.4mmHg升至22.31.3mmHg(p0.05)；T2时段失血量为778179ml，输注万汶2190135ml，血浆COP降至21.51.4mmHg，与T0相比不具有显著性差异(p0.05)。T2时段的Hb和Hct比T0下降明显(p0.05)，但仍保持在安全范围。T2时段的CI比T0有显著提高(p0.05)。结论失血量低于10.9±1.2%血容量时，输注万汶27.92.5ml·kg-1，血浆COP相对恒定。关键词6%羟乙基淀粉130/0.4；血浆胶体渗透压COP；非体外循环冠状动脉旁路移植术OPCAB刘扬首都医科大学北京朝阳医院麻醉科，邮编100020ChangesofplasmacolloidosmoticpressureafterhydroxyethylstarchinfusionduringoperationLIUYangZHANGYong-qianWUDiYUEYunAbstrctObjectiveTheeffectsof6%hydroxythylstarch130/0.4(voluven)infusiononplasmacolloidosmoticpressure(COP)werestudiedinpatientsduringoff-pumpcoronaryarterybypass(OPCAB)surgery.MethodsThirtyfourpatients(NYHAⅠ～Ⅱ)underwentOPCABwereinfusedwithvoluvenatadoseof25～30ml·kg-1frominductionofanaesthesiauntiltheendofbypass.WedeterminedCOPatbeginningofinfusion(T0),afterthetranssectionofartery(T1)andattheendofbypass(T2).Hemodynamics,requirementforvoluven,bloodloss,Hb，Hctandcardiacindex(CI)wererecordconsequently.ResultsCirculatoryconditionsweregenerallystableduringoperation.Inthreemeasurementpoints,theCOPwerealwayswithinthenormalrange.AtT1,patientsreceived998110mlofVoluven,thelossofbloodwas12030ml,theCOPincreasedsignificantlycomparedtoT0(p0.05):from21.71.4mmHgto22.31.3mmHg;AtT2,patientsreceivedatotleof2190135mlofVoluven,thelossofbloodwas778179ml,theCOPdecreasedto21.51.4mmHg.ItwassimilaratbothT0andT2(p0.05).HbandHctwerealwayswithinnormalrange,butdecreasedsignificantlyatT2comparedtoT0(p0.05).CIwerehigheratT2thanT0(p0.05).ConclutionWhenthelossofbloodwasbelow10.9±1.2%ofbloodvolume，infusionofvoluvenatanaveragedoseof27.92.5ml·kg-1canmaintainCOPatstablelevel.Keywords6%hydroxythylstarch130/0.4;Colloidosmoticpressure(COP);Off-pumpcoronaryarteralbypass(OPCAB)血浆胶体渗透压（COP）主要由血浆蛋白（主要是白蛋白和纤维蛋白原）形成，可对抗血浆中水份向血管外转移，对于调节毛细血管内、外水分的正常分布，维持血浆容量和预防组织水肿具有重要作用。在手术过程中，外科操作和术中出血可能造成血流动力学剧烈波动，而术程的合理输液可以补充有效血容量、维持正常的血浆COP，这两者都将直接影响血流动力学稳定、内环境稳态、组织灌注以及愈后。目前，血浆代用品——6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶TM，Voluven）在术中得到了广泛应用。万汶不仅可以提供稳定可靠的容量效应和持续时间，还能够改善心排量和体内氧运输[1]。万汶作为高COP的人工胶体液，在非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中大剂量应用对血浆COP的影响尚无报道。本实验通过监测OPCAB中输注万汶后血浆COP的变化，研究胶体液在维持血浆COP方面的作用，从而为围术期制定安全有效的输液方案提供依据。资料与方法一般资料选择NYHAⅠ～Ⅱ级择期行OPCAB的患者34例（男24例，女10例），年龄45~72岁，体重62~78kg，体表面积(BSA)≤1.8m2。经冠脉造影显示均为冠状动脉三支病变，其中5例曾行冠脉腔内支架置入(PTCA)术。所有患者左心室射血分数(LVEF)≥50%，血红蛋白(Hb)120g·L-1，血浆白蛋白≥25g·L-1，血浆渗透压为280~310mmol·L-1，无肝肾功能不全及凝血功能异常。若术前合并室壁瘤、瓣膜病、对羟乙基淀粉过敏或术中出血量≥25%血容量、血管吻合过程需要输血及血浆者排除本实验。麻醉方法所有患者于入手术室前30min肌注安定10mg、吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。入室后面罩吸氧，在ECG、SpO2监测下建立外周静脉通路，局麻下桡动脉穿刺置管测MAP。麻醉诱导采用静注咪达唑仑0.03～0.05mg·kg-1、依托咪酯0.2mg·kg-1、舒芬太尼1～2µg·kg-1、阿端0.1～0.15mg·kg-1，气管插管后机械通气，依血气结果调整呼吸参数，维持PaCO2在35～40mmHg。经右锁骨下静脉置入三腔中心静脉管，经右颈内静脉置入Swan-Ganz漂浮导管(7F,Baxter,Irvine,CA,美国)，用BaxterEdwards心输出量和Viridia24c血液动力学监测仪（Hewlett-packard公司，美国）、连续监测心排血指数（CI）、肺毛细血管楔压（PCWP）和中心静脉压（CVP）。麻醉维持采用静脉持续泵注异丙酚，按需间断追加舒芬太尼和阿端。术中维持血流动力学相对稳定，持续泵注硝酸异山梨醇(0.05～0.1mg·kg-1·min-1)，根据需要静脉泵注多巴胺(3～8µg·kg-1·min-1)。手术过程所有手术由同一组外科医生完成。胸部正中切口，纵劈胸骨，取左乳内动脉及大隐静脉备用。离断左乳内动脉前给予肝素150U·kg-1，维持全血激活凝血时间(ACT)≥350s。用心脏固定器固定目标血管，行左乳内动脉与左前降支原位端侧吻合，然后大隐静脉与左回旋支、第一对角支和/或钝缘支、右冠等目标血管行远端吻合，最后行大隐静脉近端与升主动脉前壁吻合。所有病人均行桥血管血流定量测定，确认每根桥血流满意。冠脉血管吻合完成后静注鱼精蛋白，以1:1的比例拮抗肝素效应。应用自体血液回收仪（Haemonetics,cellsaver5+2005，USA）回收术野中的出血。手术时间为4～5h。输液方法麻醉诱导前静脉预注乳酸林格液(RL)5～8ml·kg-1，诱导即刻开始输注万汶(北京费森尤斯卡比有限公司），并根据MAP、HR、CVP调整补液速度。术中万汶输注总量控制为25～30ml·kg-1，其余容量需要用RL补充，维持CVP7～12mmHg，PCWP6～12mmHg，尿量1～2ml·kg-1·h-1。术中维持Hb90g·L-1(有明显心肌缺血时则Hb100g·L-1)、Hct28%，监测血浆COP前不输血（包括自体血）和血浆。血样采集及监测指标分别于万汶输注前(T0)、离断乳内动脉后(T1)、桥血管吻合完毕时(T2)应用抗凝注射器抽取静脉血1ml于BMT-923胶体渗透压测定仪（德国，Osmomat050,Gonotex,Berlin,molecularcut-offat20kDa)测定血浆COP，同时经血气分析仪（GEMPremier3000）检测Hb、Hct。记录术中输液量，失血量（血液回收仪储血量和敷料含血量）及尿量。统计分析采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，数据以均数±标准差（sx）表示。组间采用随机区组方差检验(two-wayANOVA)进行处理，并用SNK法进行两两比较。P0.05为差异具有统计学意义。结果入选患者一般资料见表1。所有患者均顺利完成OPCAB手术，平均搭桥3.00.3支，搭桥时间1.30.2h。血管吻合过程中有2例患者出血25%血容量（20ml·kg-1），需在测定血浆COP前输血而被排除本实验。术中麻醉平稳，MAP、HR控制在正常范围，CVP、PCWP保持稳定(表2)，且在T0、T1、T2三个时段差异无显著性(P0.05)，T2时段的CI比T0显著提高(表2，P0.05)。T0、T1、T2的血浆COP均在正常值范围(表3)。T0血浆COP为21.71.4mmHg，T1血浆COP升至22.31.3mmHg，与T0相比，差异具有统计学意义(P0.05)；T2血浆COP降至21.51.4mmHg，与T0接近，两个时段间差异无显著性(P0.05)。T1和T2的万汶输注剂量分别为998110ml和2190135ml，输注最大剂量为33ml·kg-1，截至T2时段RL输注总量为825110ml。T1出血量为120233ml，Hb和Hct分别由T0的138.33.7g·L-1和45.60.9%下降至124.110.6g·L-1和41.13.9%，两个时段差异不具有显著性(P0.05)；T2出血量为778179ml(13.8±1.2%血容量)，Hb和Hct分别下降至95.77.5g·L-1和28.53.4%，与T0相比差异具有显著性(P0.01)。血浆COP测定完毕，自体血均回输给患者。11例患者由于凝血原因输注了血浆。讨论众所周知，有效的血容量和正常的血浆COP是保证良好的组织灌注、避免细胞代谢紊乱和器官功能损害的关键。血浆COP过低，液体向组织间隙转移，聚积在肺、心肌、肠壁及外周组织引起水肿。当血浆COP低于16mmHg，可能出现呼吸功能、心肌功能、肠道运动功能障碍以及伤口愈合延迟[2,3]；较高的血浆COP可以降低血中乳酸的含量[4]，提高肺氧合指数、肺顺应性、以及改善肺组织显微结构[5]，降低外周及肺血管阻力[6]。不过血浆COP过高则降低肾小球滤过，致患者少尿甚至无尿，不利于肾保护及术后肾功能恢复。液体治疗是术中维持血流动力学稳定的重要环节，尤其是大手术需谨防手术和麻醉过程出现血液稀释和血浆COP的下降[7]。OPCAB手术失血较多，术程既要保证足够的心输出量，又要防止心脏过负荷，保持血浆COP接近生理状态以避免组织和肺水肿[8]，扩容方式的选择尤为重要。据报道，心脏手术中输入1300～