临终病人的护理

临终病人的护理教学目的与要求：1.临终关怀及发展简史2.掌握死亡的标准以及死亡过程的分期。3.掌握临终病人的生理反应和护理以及临终病人的心理变化和护理4.掌握尸体护理的要点。第一节概述一．临终关怀(一)临终关怀的概念临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等。临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。因此，临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料减轻病人家属精神压力为研究对象的新兴学科。(二)临终关怀的兴起和发展古代的临终关怀，在西方可以追溯到中世纪西欧的修道院和济贫院，当时那里作为为危重病濒死的朝圣者、旅游者提供照料的场所，使其得到最后的安宁；在中国可以追溯到两千多年前的春秋战国时期人们对年老者、濒死者的关怀和照顾。现代的临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为桑得斯博士(D．C．Saunders)。1967年桑得斯博士在英国创办了世界上第一所“圣克里斯多弗临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。从此以后，美国、法国、日本、加拿大、荷兰、瑞典、挪威、以色列等60多个国家相继出现临终关怀服务。1988年7月我国天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年10月上海诞生了中国第一家临终关怀医院一南汇护理院。这些都标志着我国已跻身于世界临终关怀研究与实践的行列。此后，沈阳、北京、南京、河北、西安等省市都相继开展临终关怀服务，建立临终关怀机构。临终关怀把医学对人类所承担的人道主义精神体现得更加完美，它是一项利国利民的社会工程。(三)临终关怀的理念(1)以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料：临终关怀是针对各种疾病的末期晚期肿瘤，治疗不再生效，生命即将结束者，对这些病人不是通过治疗使其免于死亡，而是通过全面的身心照料，提供临终病人适度地、姑息性治疗，控制症状，解除痛苦，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。因此，临终关怀是以治愈(cure)为主的治疗转变为以对症为主的照料(care)。(2)以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量：临终关怀不以延长生存时间为重，而以丰富病人有限生命，提高其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终病人一个安适、有意义、有尊严、有希望的生活。让病人在有限的时间里，能有清醒的头脑，在可控制的病痛中，接受关怀，享受人生的余晖。临终关怀充分显示了人类对生命的热爱。(3)尊重临终病人的尊严和权利：临终病人是临近死亡而尚未死亡者，只要他没有进入昏迷状态，就仍有思维、意识、情感，仍有个人的尊严和权利。医护人员应注意维护和保持人的价值和尊严，在临终照料中应允许病人保留原有的生活方式、尽量满足其合理要求、保留个人隐私权利、参与医护方案的制定等。(4)注重临终病人家属的心理支持：在对临终病人全面照料的同时，也提供临终病人家属心理、社会支持，从而获得接受死亡事实的力量，坦然地面对死亡。使病人家属既为病人生前提供服务，又为其死后提供居丧服务。二、濒死及死亡的定义濒死即临终——指病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。因此，濒死是生命活动的最后阶段。脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。按1968年美国哈佛大学提出的脑死亡标准为：——．无感受性及反应性——．无运动、无呼吸——．无反射——．脑电波平坦上述标准24h内反复复查无改变，并排除体温过低(低于32~C)及中枢神经抑制剂的影响，即可作出脑死亡的诊断。三、死亡过程的分期死亡不是骤然发生的，而是一个逐渐进展的过程，一般可分为三期：(一)濒死期濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。此期机体各系统的功能发生严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。濒死期的持续时间可随病人机体状况及死亡原因而异，年轻强壮者、慢性病病人较年老体弱者及急性病病人濒死期长；猝死、严重的颅脑损伤等病人可直接进入临床死亡期。此期生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。(二)临床死亡期临床死亡期此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5-6min，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，尤其是头部降温脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达1h或更久。临床上对触电、溺水、大出血等致死病人，因此期重要器官的代谢过程尚未停止，及时采取积极有效的急救措施仍有复苏的可能。(三)生物学死亡期生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现早期尸体现象(尸冷、尸斑、尸僵等)及晚期尸体现象(尸体腐败等)。1．尸冷是最先发生的尸体现象，死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低称尸冷。死亡后尸体温度的下降有一定的规律，一般死后lOh内尸温下降速度约为每小时1℃，10h后为0．5℃，大约24h左右，尸温与环境温度相同。测量尸温常以直肠温度为标准。2．尸斑死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后2-4h。若病人死亡时为侧卧，则应将其转为仰卧，以防脸部颜色改变。3．尸僵尸体肌肉僵硬，并使关节固定称为尸僵。形成机制主要是三磷酸腺苷(ATP)学说，即死后肌肉中ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。尸僵多从小块肌肉首先开始，以下发展最为多见，表现为先由咬肌、颈肌开始，向下至躯干、上肢和下肢。尸僵一般在死后1—3h开始出现，4-6h扩展到全身，12-16h发展至高峰，24h后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。4．尸体腐败死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程称为尸体腐败。一般在死亡24h后出现。病人生前存在于口腔、呼吸道、消化道的各种细菌，可在死亡后侵入血管和淋巴管，并在尸体内大量生长繁殖，体外细菌也可侵人人体繁殖，尸体成为腐败细菌生长繁殖的场所。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。尸臭是肠道内有机物分解从口、鼻、肛门逸出的腐败气体。尸绿是尸体腐败时出现的色斑，一般在死后24h先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后波及到全身。第二节临终病人的护理一、临终病人生理反应和护理(一)评估1．肌肉张力丧失表现为大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好舒适的功能体位,肢体软弱无力，不能进行自主躯体活动，脸部外观改变呈希氏面容(面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半滞、下颌下垂、嘴微张)。2．胃肠道蠕动逐渐减弱表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、脱水，口干。3．循环功能减退表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绀、斑点，脉搏快而弱、不规则或测不出，血压降低或测不出，心尖搏动常为最后消失。4．呼吸功能减退表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。由于分泌物在支气管内潴留，出现痰鸣音及鼾声呼吸。5．感知觉、意识改变表现为视觉逐渐减退，由视觉模糊发展到只有光感，最后视力消失。眼睑干燥，分泌物增多。听觉常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。6．疼痛表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，瞳孔放大，不寻常的姿势，疼痛面容(五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙)。7．临近死亡的体征各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。通常呼吸先停止，随后心跳停止。(二)护理措施1．促进病人舒适(1)维持良好、舒适的体位，定时翻身，更换体位，避免某一部位长期受压，促进血液循环。(2)加强皮肤护理，以防压疮产生。大小便失禁者，注意会阴、肛门附近皮肤的清洁、干燥，必要时留置导尿；大量出汗时，应及时擦洗干净，勤换衣裤。床单位保持清洁、干燥、平整、无碎屑。(3)重视口腔护理，晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁卫生；口唇干裂者可涂石蜡油，有溃疡或真菌感染者酌情涂药；口唇干燥者可适量喂水，也可用湿棉签湿润口唇或用湿纱布覆盖。2．增进食欲，营养支持(1)主动向病人和家属解释恶心、呕吐的原因，以减少焦虑，取得心理支持。(2)注意食物的色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。(3)给予流质或半流质饮食，便于病人吞咽。必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养(TPN)，保证病人营养供给(4)加强监测，观察病人电解质指标及营养状况。3．促进血液循环(1)观察体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤色泽和温度(2)病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋(3)注意皮肤清洁、干燥4．改善呼吸功能(1)保持室内空气新鲜，定时通风换气。(2)神志清醒者，采用半卧位，扩大胸腔容量，减少回心血量，改善呼吸困难。昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误人气管引起窒息或肺部并发症。(3)必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。(4)视呼吸困难程度给予吸氧，纠正缺氧状态，改善呼吸功能。5．减轻感、知觉改变的影响(1)提供合适的环境。环境安静、空气新鲜、通风良好、有一定的保暖设施、适当的照明，避免临终病人视觉模糊产生害怕、恐惧心理，增加安全感。(2)及时用湿纱布拭去眼部分泌物，如病人眼睑不能闭合，可涂金霉素、红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。(3)护理中应避免在病人周围窃窃私语，以免增加病人的焦虑。可采用触摸病人的非语言交流方式，配合柔软温和的语调、清晰的语言交谈，使临终者感到即使在生命的最后时刻，也并不孤独。6．减轻疼痛(1)观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。(2)协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。若病人选择药物止痛，可采用WHO推荐的三步阶梯疗法控制疼痛。注意观察用药后的反应，把握好用药的阶段，选择恰当的剂量和给药方式，达到控制疼痛的目的。(3)某些非药物控制方法也能取得一定的镇痛效果，如松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、外周神经阻断术、针灸疗法、生物反馈法等。(4)护理人员采用同情、安慰、鼓励方法与病人交谈沟通，稳定病人情绪，并适当引导使其注意力转移减轻疼痛。二、临终病人的心理变化和护理(一)评估当一个个体接近死亡时，其心理反应是十分复杂的。心理学家罗斯博士(Dr．ElisabethKubler-Ross)观察了400位临终病人，提出临终病人通常经历五个心理反应阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。1．否认期病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的!”以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的刺激，以使病人躲避现实的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人而异，大部分病人能很快停止否认，而有些人甚至会持续地否认直至死亡。2．愤怒期当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。3．协议期病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。．4．忧郁期当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情