中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.

解读2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南山东大学齐鲁医院神经内科徐广润[e-mail]2002年底开始组织编写2005年初在全国开始推广2007年初正式出版第1版2010年指南第1版修订版中华神经科杂志，2010，43（2）146-152指南制定与修订原则循证共识推荐国情参考国际规范；结合国情；可操作性当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理结合新的进展参考指南原则综合患者具体病情•I级--基于A级证据或专家高度一致的共识较确定,多数可选择•II级--基于B级证据和专家共识不太确定,个体化选择•III级--基于C级证据和专家共识更不确定,慎重选择•IV级--基于D级证据和专家共识最不确定,非常慎重选择推荐强度（I级最强，IV级最弱）治疗措施：•A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）•B级--至少1个较高质量的随机对照试验•C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究•D级--无对照的系列病例分析或专家意见证据等级（A最高，D最低）•诊断措施•A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）•B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）•C级--回顾性、非盲法评价的对照研究•D级--无对照的系列病例分析和专家意见证据等级（A最高，D最低）使用方法：•主要看推荐强度，证据等级供参考•例:不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～325mg/日(I级推荐，A级证据)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)如何理解急性期的定义？•一般指发病后2周内（多数）•轻型可为1周内•重型可为1个月内个体化掌握，适时启动二级预防急性期治疗的4个I级推荐，A级证据•3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓•卒中单元•阿司匹林抗血小板治疗•48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系Ⅳ核心Ⅲ依靠Ⅱ基础I前提中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗院前脑卒中的识别卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152FAST卒中自评现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送应避免应获取症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗病史体检诊断和评估处理病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况中华神经科杂志，2010，43（2）146-15221急诊室诊断1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。2．诊断和评估步骤：（1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。（2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。（3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6h内，有无溶栓适应证。22二、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。”DoortoNeedle”急诊室处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗组织化管理医疗模式卒中单元(strokeunit)药物治疗12肢体康复3语言训练4心理康复5健康教育Cochrane系统评价（纳入23个试验，491l例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。StrokeUnitTrialists,Collaboration.Organisedinpatient(strokeunit)areforstroke[J].CochraneDatabaseSystRev,2007,17(4):CD000197．推荐意见收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐，A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗•吸氧与呼吸支持•心脏监测与心脏病变处理•体温控制•血压控制•血糖控制•营养支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理•脑水肿与颅内压增高•出血转化•癫痫•吞咽困难•肺炎•排尿障碍与尿路感染•深静脉血栓形成和肺栓塞•改善脑血循环•神经保护•其他疗法•中医中药•病史和体征•脑病变与血管病变检查•实验室及影像检查选择•诊断•病因分型•诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性脑梗死的诊断12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中,24小时以上可能性更大1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检查选择•平扫脑CT或MRI•血糖、血脂肝肾功能和电解质•心电图和心肌缺血标志物•全血计数，包括血小板计数•凝血酶原时间(Pr)•国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)•氧饱和度•胸部X线检查•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-15231CTDiffusioninyellow.Perfusioninred.Mismatchinblueispenumbra.MRI梯度回波T2加权序列发现超早期出血和微出血35颈动脉二维超声成像正常CCA,ICA,ECA血流图36经颅多普勒超声（TCD）：MCA37CTA38MRA39DSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院.男性，42岁，左肢麻木、无力入院40CT灌注成像2020/1/84142纤维束成像推荐意见•对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)•在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)•应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)•所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)•用神经功能缺损量表评估病情情程度(Ⅱ级推荐)•应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查•根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中病因分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522020/1/846以TOAST分型为基础的缺血性卒中的病因机制分型2011年发表CISS缺血性脑卒中动脉粥样硬化心源性小/微血管病变其他原因不明原因穿支动脉口堵塞低灌注混合性动脉-动脉栓塞栓子清除障碍微小动脉脂质玻璃样变其他穿支小动脉粥样硬化急性期诊断与治疗（评估与诊断）2020/1/847机制分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA2020/1/848心源性卒中•临床比较常见，起病急，主要为栓塞机制；•影像学表现：双侧同时多发、新发梗死灶；•常见病因–心律失常：房颤、心动过缓；–心瓣膜病：心瓣膜置换术后、心内膜炎；–先心病：卵圆孔未闭（PFO）、房间隔缺损等。–心房粘液瘤；–心肌病。2020/1/849心瓣膜病35岁，女性，急性起病；DWI示：双侧大脑半球多发、新发梗死灶；心脏超声示：主动脉瓣多发赘生物；诊断：心源性脑栓塞；亚急性感染性心内膜炎2020/1/850左心房黏液瘤2009-01-13DWI（第1次发病）2009-04-04DWI（第3次发病）65岁，男性，反复多发性脑梗死；心脏超声示：左心房黏液瘤51少见原因引起的卒中•脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层；•脑静脉窦血栓形成；•中枢神经系统血管炎：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等；•烟雾病(Moyamoya)；•脑动脉肌纤维发育不良（FMD）；•脑动脉盗血综合症：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等；•血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症；•CADASIL病、线粒体脑肌病。52DWI示：左侧颞枕叶分水岭区梗死Case1：颈动脉夹层男，28岁，因“头痛3天，计算不能半天”入院。左颈内动脉C1段超声示：局部低回声占位，管腔狭窄54%以上。53左颈内动脉夹层以及侧枝代偿开放，支架治疗后夹层消失假腔真腔全脑DSA结果54DSA:右椎动脉起始段夹层，管腔轻度狭窄，远端灌注可Case2：椎动脉夹层女，58岁，因“头晕，视物旋转1周”入院55第1次DSA结果内科治疗无效，夹层内部分血栓形成；遂给予支架血管成形术，术后夹层消失，局部狭窄解除，患者临床症状明显缓解。5天后DSA复查术中术后56CTMRI-DWI序列MRI-FLAIR序列Case3：上矢状窦血栓形成57全脑DSA影像确诊DSA示：上矢状窦静脉期未显影，皮层引流静脉“雪花样”扩张，大脑大静脉等脑深静脉代偿引流。侧位斜位58女，52岁。因“左肢乏力伴言语不清2天”入院；血清TPPA：阳性，RPR：1:16配偶血TPPA:阳性CSF:TPPA：阳性CSF:RPR：1:8•右侧基底节区脑出血治疗前治疗后复查Case4：梅毒性CNS血管炎59DSA结果右侧大脑中动脉M1段夹层形成左侧大脑