中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014解读菏泽市第三人民医院神经内科彭化生•中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。•2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。•由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。•急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%。•急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。•近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后：•1个月时病死率约为3.3%～5.2%，•3个月时病死率9%～9.6%，死亡／残疾率为34.5%～37.1%，•1年病死率11.4%～15.4%，死亡／残疾率33.4%～44.6%。•急性缺血性脑卒中的处理应强调4个“早期”：•早期诊断•早期治疗•早期康复•早期预防再发•院前处理•院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。•一、院前脑卒中的识别•若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：•（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；•（2）一侧面部麻木或口角歪斜；•（3）说话不清或理解语言困难；•（4）双眼向一侧凝视；•（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；•（6）眩晕伴呕吐；•（7）既往少见的严重头痛、呕吐•（8）意识障碍或抽搐。•二、现场处理及运送•现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：•①处理气道、呼吸和循环问题；•②心脏监护；•③建立静脉通道；•④吸氧；•⑤评估有无低血糖。•应避免：•①非低血糖患者输含糖液体；•②过度降低血压；•③大量静脉输液。•应迅速获取简要病史，包括：•①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；•②近期患病史；•③既往病史；•④近期用药史。•应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件）。•推荐意见：•对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级证据）。•急诊室处理•由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。•医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。•目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导：从急诊就诊到开始溶栓（doortodrug）应争取在60min内完成。•一、诊断•（一）病史采集和体格检查•尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。•（二）诊断步骤•1．是否为卒中？注意起病形式（急性突发）、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。•2．是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学（CT/MRI）检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。•3．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。•二、处理•应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。•需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。•推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（I级推荐）。•卒中单元•卒中单元是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。•推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。•急性期诊断与治疗•此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因／发病机制分型及管理。•一、评估和诊断•脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。•（一）病史和体征•1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。•2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。•3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）。•（二）脑病变与血管病变检查•1．脑病变检查：•（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。•（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。•（3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。•（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。•DWI：在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。•PWI：可显示脑血流动力学状态。弥散-灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。•梯度回波序列／SWI：可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。•已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗（如静脉／动脉溶栓及其他血管内介入方法）的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。•2．血管病变检查：•颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。•常用检查包括：颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振脑血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。•颈动脉双功超声：对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；•TCD：可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。•MRA和CTA：都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%～100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。•DSA：准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。•（三）实验室检查及选择•对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。•所有患者都应做的检查：①平扫脑CT/MRI；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）／国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度。•部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部X线检查。•（四）急性缺血性脑卒中的诊断标准•过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。•近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状／体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状／体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。•但应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1h，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。•急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准：•（1）急性起病；•（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；•（3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；•（4）排除非血管性病因；•（5）脑CT/MRI排除脑出血。•（五）病因分型•对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。•当前国际广泛使用急性卒中（TOAST）病因／发病机制分型：•将缺血性脑卒中分为五型：•1）大动脉粥样硬化型•2）心源性栓塞型•3）小动脉闭塞型•4）其他明确病因型•5）不明原因型等。•（六）诊断流程•急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：•第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。•第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。•第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。•第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓部分相关内容）。•第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。急性期评估与诊断推荐意见•（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（I级推荐）。•（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。•（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。•（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。•（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。（6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。•（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。•二、一般处理•目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：•（一）呼吸与吸氧•（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。•（二）心脏监测与心脏病变处理•脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。•（三）体温控制•（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温＞38℃的患者应给予退热措施•（四）血压控制•1．高血压：•约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。•目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。•国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220mmHg，5.