中国急诊重症肺炎临床实践专家共识

中国急诊重症肺炎临床实践专家共识中国医师协会急诊医师分会摘要：重症肺炎（severepneumonia,SP）是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）的炎症，发展到一定疾病阶段，恶化加重形成的，会引起器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）、医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）、健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)和呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia,VAP）均可引起重症肺炎（severepneumonia,SP），SP病死率高达30-50%，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等制定了本共识，对重症肺炎处理流程的规范和分诊，急诊及入院后评估，治疗及治疗后评估等方面进行了阐述。关键词：重症肺炎(SP);临床实践;处理流程;急诊诊治流程;社区获得性肺炎(CAP);医院获得性肺炎(HAP)前言因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的肺组织（细支气管、肺泡、间质）的炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎（severepneumonia,SP），引起器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）、医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）、健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)和呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia,VAP）均可引起重症肺炎（severepneumonia,SP），SP病死率高达30-50%，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担[1-5]。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等参考中华医学会呼吸病学分会2002年《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》，2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎指南以及2014年中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南，2015年中华医学会呼吸病分会感染学组起草的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，应用循证医学的方法制定了本共识，以期建立一个符合中国国情和临床实际的重症肺炎临床处理路径和抗菌药物治疗方案，对处理流程的规范和分诊，急诊及入院后评估，治疗及治疗后评估等方面进行了阐述。1重症肺炎急诊诊治流程，诊断标准及疾病严重程度评价:1.1重症肺炎急诊诊治流程（见图1）1.2重症肺炎的诊断1.2.1肺炎（pneumonia）：具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。包括：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和（或）湿性罗音;④外周血(WBC)10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。1.2.2社区获得性和医院获得性肺炎：CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎（severecommunity-acquiredpneumonia，SCAP）。SCAP目前在国内外无统一的界定标准。英国胸科协会BTS[7]指南提出将CURB-65评分3分以上者视为重症。1.2.3医院获得性肺炎：HAP是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎（severehospital-acquiredpneumonia，SHAP）。国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》[9]指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病（入院5d、机械通气4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。1.2.4重症肺炎：目前多采用美国IDSA/ATS[6]制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。主要标准：①气管插管需要机械通气，②脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次／分，②Pa02／Fi02≤250mmHg，③多肺叶浸润，④意识障碍和／或定向障碍，⑤血尿素氮≥20mmg/dL，⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。此重症肺炎诊断标准较为繁琐复杂，近年来国外有学者推荐[8]在美国IDSA/ATS标准上进行一定的简化，中国2015年成人CAP指南[具体发表期刊时间待定]采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。主要标准：①气管插管需要机械通气，②脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次／分，②Pa02／Fi02≤250mmHg，③多肺叶浸润，④意识障碍和／或定向障碍，⑤血尿素氮≥7mmol/L，⑥低血压需要积极的液体复苏。1.3病情评估重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床中多采用评分系统进行。1.3.1肺炎评分系统：目前用于评估肺炎病情严重程度的评分标准有很多，最常使用的是CURB评分[10]、临床肺部感染评分（ClinicalPulmonaryInfectionScore，CPIS）和PSI（pneumoniaseverityindex）评分[11]。英国胸科协会BTS[7]指南采用的是CURB评分系统，分值≥3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生（包括急救人员）在实验室检查报告之前，可使用CRB-65评分对患者病情做出初步判断和处理。CRB-65评分中不包含尿素氮项目，余标准同CURB-65评分一致，分值≥2分视为高危。相比CURB系统，PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包含血气等实验室检查以及X片等影像学检查，对收入监护病房患者评估的敏感性更高[12-14]。此外，CPIS评分≦6分可考虑停用抗菌药物。美国IDSA/ATS对上述评分均予推荐。其中，CURB-65评分更适用于社区获得性肺炎的评估，适用于门急诊患者；PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观/病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。具体见表1。1.3.2脏器功能评分系统：美国IDSA/ATS指南推荐对于重症肺炎患者，需要收入监护病房治疗，且重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估以提供客观、量化的指标指导临床诊治及判断预后。临床使用最为广泛的是MODS评分、SOFA评分和APACHEII评分。1.3.2.1多器官功能障碍综合征评分（MODS）：MODS评分由6个脏器系统的评分组成，每个脏器系统的分值为0～4分，0分代表脏器功能基本正常，总分为0～24分。主要指标包括：①呼吸系统：氧和指数（PaO2/FiO2）；②肾脏系统：血清肌酐浓度；③肝脏系统：血清胆红素浓度；④血液系统：血小板计数；⑤神经系统：格拉斯哥昏迷评分；⑥心血管系统：压力调整后心率（pressure-adjustedheartrate,PAHR），PAHR=心率×右房压（或中心静脉压）/平均动脉压。1.3.2.2全身性感染相关性功能衰竭评分(sepsis-relatedorganfailureassessment，SOFA)：同MODS评分相似，SOFA评分亦由6个脏器系统的评分组成，每一个脏器的分值为0分（正常）～4分（最差），每天记录一次最差值。SOFA评分所采取的变量均为持续性，其目的是描述MODS的发生、发展，并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的影响。1.3.2.3急性生理功能和慢性健康状况评分(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)：APACHE评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，理论最高分值为71分，分值越高病情越重。其中，APACHEII评分更为简便可靠，临床使用最为广泛。1.4实验室检查1.4.1血、尿、便常规：1.4.1.1血常规：重点关注白细胞及其分类，红细胞、血红蛋白及红细胞压积，血小板计数。意义：①了解感染严重程度，②指导液体复苏。其中，血小板进行性下降多提示预后不良。1.4.1.2尿常规：重点关注尿PH，SG，WBC，RBC，亚硝酸盐和酮体。意义：①除外有无泌尿系感染，②了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。其中，亚硝酸盐阳性较尿白细胞更能说明泌尿系感染存在，重症患者尚需警惕酮症的出现。1.4.1.3便常规：重点关注便潜血试验。意义：警惕消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。1.4.2生化检查：包括乳酸、肝功能（转氨酶、胆红素、白球比），肾功能（肌酐、尿素氮），血糖，电解质，白蛋白等监测指标。其中乳酸≦4mmol/L多提示预后不良，而乳酸持续时间较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。1.4.3动脉血气分析：SP患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度。重点关注PH，PO2，PCO2，BE，HCO3-。意义：①维持机体酸碱平衡，②改善缺氧、纠正CO2潴留，③协助机械通气患者呼吸机参数调整。1.4.4凝血功能：重症感染及其炎症反应可导致凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥漫性血管内凝血（DIC）的发生。故凝血四项及D-二聚体等检查应做为SP患者的常规检测和监测指标。1.4.5C反应蛋白[16]：可以较好的反应机体的急性炎症状态，敏感性高。但对于感染或非感染性疾病的鉴别缺乏足够的特异性，也不能用于细菌性感染和病毒性感染之间的鉴别。CRP10mg/L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。1.4.6降钙素原（PCT）：PCT是细菌或真菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标[17]。正常参考值0.05μg/L。PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下[18]：1.4.6.1PCT0.25μg/L时，可不使用抗菌药物进行治疗。1.4.6.20.25≤PCT＜0.5μg/L时考虑可能存在局部感染，建议查找感染源并复查，可以使用抗菌药物治疗。1.4.6.3PCT≥0.5μg/L时强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗。1.4.6.4PCT在2-10μg/L提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案。1.4.6.5PCT≥10μg/L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。1.5病原学诊断SP患者推荐病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。1.5.1微生物标本检测：应在抗菌药物使用前，同时进行常规血培