中国成人血脂异常防治指南.

《中国成人血脂异常防治指南》人民卫生出版社2007-卫生部疾病控制局2020年1月8日星期三血脂血脂是血浆中的胆固醇（TC）、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是TC和TG，其他还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的TC和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(ap)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。血脂的检测及临床意义临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为:总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。其他血脂项目如载脂蛋白AI(apoAI)、载脂蛋白B（apoB）、脂蛋白（a）[Lp(a)]、小而致密的LDL（sLDL）等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。血脂的检测及临床意义1．总胆固醇(TC)：TC是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别：TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。2．甘油三酯（TG）：临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。3.高密度脂蛋白胆固醇HDL-C：基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少4.低密度脂蛋白胆固醇LDL-C：LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50％左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项血脂检测。血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病：高血糖、高血脂、高血压、吸烟……均影响血管内皮功能HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高主要见于糖尿病和代谢综合征。多数研究提示，TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构，而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。血脂异常分类血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)TG升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种分类方法。一、继发性或原发性高脂血症二、高脂蛋白血症的表型分型法三、高脂血症的基因分型法继发性或原发性高脂血症继发性：可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。原发性：在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症增高增高增高增高降低ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V高脂蛋白血症的表型分型法：血脂异常的临床分型疾病名称血清TC浓度血清TG浓度家族性高胆固醇血症家族性apoB缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常β脂蛋白血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白(a)血症家族性高甘油三酯血症中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高轻至中度升高正常或升高正常正常或轻度升高正常或轻度升高中度升高中至重度升高正常或轻度升高正常或升高中至重度升高高脂血症的基因分型法：家族性高脂血症血脂异常的检出与心血管病整体危险评估检出:建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。血脂检查的重点对象:(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。危险分层TC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.12mmol/LTC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L无高血压且其他危险因素数3高血压或其他危险因素≥3高血压且其他危险因素数≥1冠心病及其等危症低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史血脂异常危险分层方案心血管病整体危险评估降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据降脂治疗在冠心病一级预防中的循医学证据降脂治疗在冠心病二级预防中的循医学证据一级预防是对没有冠心病的人群进行的预防。目的是防止动脉粥样硬化的发生与发展。虽然冠心病常在中、老年以后发病，但其预防必须从年轻时开始。二级预防指对患有冠心病者，控制其发展和防治并发症，使其更好地康复。一级预防的所有措施，对于二级预防都十分重要。血脂异常的治疗一、治疗原则二、治疗性生活方式改变三、药物治疗三、其他措施四、治疗过程的监测五、特殊人群的血脂异常治疗一、血脂异常的治疗原则血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除LDL-C以外的危险因素)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同(表6)。血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5％中危：10年危险性5～10％高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC≥6.22mmol/LLDL-C≥4.14mmol/LTC≥5.18mmol/LLDL-C≥3.37mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.59mmol/LTC≥3.11mmol/LLDL-C≥2.07mmol/LTC≥6.99mmol/LLDL-C≥4.92mmol/LTC≥6.22mmol/LLDL-C≥4.14mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.59mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.07mmol/LTC＜6.22mmol/LLDL-C＜4.14mmol/LTC＜5.18mmol/LLDL-C＜3.37mmol/LTC＜4.14mmol/LLDL-C＜2.59mmol/LTC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/LTG和HDL-C值及其目标值血清TG的理想水平是﹤1.7Ommol/L，HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)。轻、中度TG升高2.26～5.63mmog/L，LDL-C达标仍为主要目标.重度高甘油三酯血症≥5.65mmol/L，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。二、治疗性生活方式改变（TLC）主要内容1．减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2．选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。3．减轻体重。4．增加有规律的体力活动。5．采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。尽管目前有了多种有效改善血脂的药物，医生不应忽视TLC降低心血管病危险的能力。应向患者说明TLC的多重效益，并强调说明即使使用药物仍需要TLC。由于TLC具有明显的降脂效果，在依从性良好的情况下效果可与他汀类药物相媲美，并具有更好的成本效果，无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选治疗措施。三、血脂异常的药物治疗临床上供选用的调脂药物可分为5类：(1)他汀类。(2)贝特类。(3)烟酸类。(4)树脂类。(5)胆固醇吸收抑制剂。(6)其他。他汀类1．循证医学证据:2．降脂疗效：3．临床应用注意事项及安全性评价：4．他汀类药物疗效与安全性总评价：5．他汀类药物临床应用的具体建议：他汀类1．循证医学证据:20世纪后期，有5项大规模临床试验，为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据，其共同特点是这些试验都证实他汀类药物降低TC,LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平。其中特别显著的是LDL-C水平大幅度降低；冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低，研究结果一致肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并表示该类降脂药物长期应用的良好安全性。本世纪初，使血清LDL-C降至2.59gmmol/L己完全可能并证明即使高危患者也受益确实，因而此水平被定为防治的目标值。2．降脂疗效他汀类3．临床应用注意事项及安全性评价：大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0.5～2.0％的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。他汀类为了预防他汀类药物相关性肌