中国手术治疗糖尿病

手术治疗糖尿病的中国经验GBP手术源于减肥术式1.治疗肥胖症的胃转流手术(GBP)和胆胰转流手术(BPD),对并存的2型糖尿病治愈率达83-86%；2.非转流的减肥手术，如可调节捆扎带胃缩窄减容术、袖状胃成形术等治疗2型糖尿病治愈率20%。随访减肥手术的发现•A袖状胃•B胃束带•CGBP•DDBP研究目标我国胃转流手术（GBP）治疗糖尿病的开展，是在国外原有减肥手术临床经验的基础上：1、改进手术方法，总结大样本病例的经验，以确凿的系统临床资料确立GBP的规范、疗效和安全性。2、观察病人手术前后相关神经内分泌细胞因子，探讨该治疗方法的机理。前期回顾性研究1998-2003年,武警总医院接受胃切除的2型糖尿病42例,其中31例得到2年后的随访:1.II式胃肠吻合(BYPASS)19例:FPG正常9例(47.4%);其中全胃切除者3例,糖尿病均治愈;2.I式胃肠吻合(NOBYPASS)12例:FPG正常1例(8.3%)。实验研究动物模型的建立动物入选标准和数量3月龄雄性GK大鼠60只，体重250～300g(上海斯莱克实验动物有限责任公司)纳入标准：FPG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L高脂餐喂养GK大鼠高脂饲料营养成分(%)水分8.60粗蛋白18.80粗脂肪16.20粗灰分5.20粗纤维3.98无氮浸出物45.20钙1.24磷0.83赖氨酸1.38蛋氨酸＋半胱氨酸0.78动物分组和手术方法I组（对照组—胃体离断吻合)Ⅱ组（十二指肠转流手术组—小肠自空肠起始部离断）Ⅲ组（空肠转流手术组—小肠自空肠与回肠交界处离断）Ⅳ组（回肠转流手术组—小肠自回肠末段离断）ⅡⅢⅣ←←←术后FPG改变491419时间（min）血糖（mmol/L）Ⅱ组12.028.286.365.58Ⅲ组13.427.95.965.24Ⅳ组14.329.4255.175假手术组13.813.714.1614.18术前血糖术后1周术后4周术后8周术后动物体重改变180210240270300330360390420术前体重术后1周术后4周术后8周时间（min）体重（g）Ⅱ组Ⅲ组Ⅳ组假手术组动物实验的提示1.GBP手术治愈糖尿病;2.胃容积的大小与降糖效果无关;3.转流后肠肠吻合肠襻的长度和胃肠吻合口的长度与降糖效果有一定相关性：肠肠吻合肠襻长度与胰岛素抵抗负相关;胃肠吻合肠襻长度与术后体重减少正相关;4.除对照组外,其他各组动物术前肾动脉内皮细胞水肿在术后2周消退。临床研究的进展2004.3-2009.10，经武警部队后勤卫生部批准，武警总医院已完成GBP手术治疗尿病1362例，取得满意疗效。举办国家级继续教育学习班21期,学员1508名,国内21家医院共开展1264例。国内最早刊出的论文：张新国等,中华普通外科杂志;2005年第9期609页。至今SCI已收录12篇，FI=68.3。手术疗效的判定美国标准:(AnnSurg2003;238:467–485)1.治愈:FPG、HgA1c正常，不使用降糖药物。2.好转:FPG下降25mg/L，HgA1c下降1%，减少药物使用种类和剂量。中国标准：1治愈:WHO诊断标准(FPG7.1;PG2h11.1)。2.好转:术后血糖降低值≥1/2(术前血糖值-治愈标准值)治疗过程中常用的计算公式1.计算体重指数(BMI):Kg/m22.计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG×Fins/22.5。3.计算胰岛功能指数(HOMA-β)=20×Fins/(FPG–3.5)随访GBP术后2型糖尿病的转归(n=320)2007年8月FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)FIns(mU/L)FC-P(nmol/L)HbA1c(%)HOMA-IRHOMA-ß----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------术前8.2±0.716.7±1.69.3±0.71.76±0.657.9±1.23.2±2.162.2±42.9术后1个月6.6±0.5▲10.8±0.8▲6.8±0.5▲0.75±0.31▲▲6.7±0.8▲2.8±1.6▲88.4±50.5▲术后1年6.1±0.4▲10.2±0.8▲5.1±0.3▲▲△0.46±0.22▲▲△5.9±0.7▲2.4±1.3▲96.3±54.7▲△______________________________________________________________________________________________________________________________p值与术前比较▲p0.05;▲▲p0.01;术后远期与近期比较△P0.05提示:1.治愈率96.25%(308/320)。无效率0%。2.术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到改善。3.远期疗效较近期疗效更好。未治愈的9(9/117)例分析1.自身免疫性糖尿病（LADA）4例:胰岛细胞抗体(ICA)阳性2例谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)阳性1例蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)1例2.2型糖尿病晚期,胰岛功能衰竭3例:（FPG、胰岛素释放试验和C肽释放试验提示）3.胃转流后出现复流情况2例手术适应证和禁忌证适应证：70岁,早期、中期和部分晚期糖尿病,无严重并发症者。禁忌证：Fins、FC-P＜正常低值1/4者；相对禁忌：LADA、冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、经久不愈的皮肤感染、并存高血压等。预后判断的几个有关因素1.术前空腹血糖:8.89mmol/L者,术后近期恢复快,反之血糖明显下降多在3个月以后（高血糖的90%原因为胰岛功能衰竭）。2.正常饮食越早恢复，血糖降低越明显。3.术前血清胰岛素和C肽值高者，手术降糖效果好。术前检查1、葡萄糖耐量实验、胰岛素释放实验、C肽释放实验；LADA实验。2、糖尿病并发症检查：肾功能和血微球蛋白化验，冠心病的相关检查，胃肠功能,糖尿病的皮肤病变,眼底检查和眼底动脉造影等。技术改进1）改进术式：扩大近端胃囊容量,从文献报道的15-30ml扩大为300-400ml：10例病人分别接受25、350ml近端胃囊容量的GBP手术。通过手术前后葡萄糖耐量实验、胰岛素释放实验、C肽释放实验观察比较术后1个月疗效,无显著差异(p0.05)。此项技术改进的根据动物实验提示，在幽门前转流,术后血糖也降至正常，和胃底转流相同。扩大残胃腔技术的目标:1.胃近端容积的扩大，能减少术后近期和远期并发症。2.保证胃肠吻合口不出现消化性溃疡。GBP手术示意图Y形空肠襻的长度设计胃肠吻合空肠襻：BMI≤25时,长度=60cm；BMI+1,长度+10。公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19)肠肠吻合空肠襻：HOMA-IR≤1,长度=40cm;HOMA-IR+0.5,长度+10cm公式:40+10(HOMA-IR-1)/0.5=20(2+HOMA-IR–1)=20(HOMA-IR+1)技术改进3）腹腔镜可以完成GBP手术。我院已完成61例：优点：创伤小，恢复快，同样保证疗效。缺点：需多支出3万元/例,需要LigaSure等专用器材。并发症多。围术期处理要点1.血糖必须用胰岛素控制在10mmol/L以下。2.术后充分止痛。3.注意糖尿病并发症的控制。4.术后饮食恢复按3、6、9天计时。5.慎用止血剂。6.24-48小时拔除腹腔引流管。手术并发症国外的文献报道GBP有出血、吻合口漏、消化道梗阻、溃疡等并发症，发生率1%-4.3%,手术死亡率0%-1.5%。GBP不是大手术，要求的技术条件也不苛刻，只要注意防范，就能将手术并发症和死亡率降到最低。预防深静脉血栓1120例出现术后并发症89例1.术后4、20天出现心肌梗死2例:为术前已有冠脉支架置入者,再次置入支架治愈。2.术后胃肠功能障碍73例:病因-支配胃肠植物神经末梢炎、低钾、胃起搏障碍。3.手术切口脂肪液化13例。4.胃肠吻合口出血7例,后经止血治愈。5.WERNICHE’S综合征1例。关于术后胃排空障碍的讨论1.吻合口直径大小(1.2cm)注:吻合器型号(外口径)内径钉数2618182920243223.8262.胃肠吻合口在胃前壁3.胃肠动力障碍（应注意糖尿病胃肠瘫gastroparesis）防治术后胃肠功能障碍措施1.术后3天使用七叶皂苷钠;2.胃肠动力药物:胃复安、马丁林、西沙比利、莫沙比利;3.红霉素;4.防治低血钾;5.防治便秘;6.中医中药。机理研究1.降糖机理源于减肥:MichelGagner(MountSinaiMedicalCenter);2005,AnnSuurg.2.中枢神经内分泌主导:XuejunYang(MountSinaiMedicalCenter);2006,Diabetes.3.GBP术后2型糖尿病人消化道激素改变的始动机理:1)上消化道;2)中下消化道。机理研究“Weeffect,thenhormonalchangesshouldoccurearlyaftersurgery,priortosubstantialbodyweightchanges.”“我们的结果是:胃肠转流术后早期体内激素的改变,早于体重的实际改变。”FrancescoRubino,MichelGagner:TheearlyeffectoftheRoux-en-Ygastricbypassonhormonesinvolvedinbodyweightregulationandglucosemetabolism.AnnSurg.2004,236-242.胃肠道是最大的内分泌器官胃肠道内分泌细胞和胰腺的内分泌细胞是APUD系,目前已发现18种,主要种类及其内分泌产物:EC细胞—5HT肽S细胞—胰岛素D细胞—生长抑素K细胞—GIP、IGF-1IG细胞—胃泌素Mo细胞—胃动素TG细胞—CCKN细胞—神经降压素I细胞—cckL细胞—PYY、GLP-1机理研究我院所有研究对象术后1周、1个月、6个月、12个月分别检测，与术前值对照均有显著改变：1）血清胰高血糖素肽-1（GLP-1）、胃肠激肽（PYY），反映术后胰岛功能的改善、2）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）,反映病人胰岛素抵抗的逆转、3）饥饿素(Ghrelin)，反映GBP手术是否与减肥机理相同。手术治愈糖尿病的机理1、深入研究其神经内分泌机理：第三脑室导水管两侧新发现2对神经团，被认为是血糖和胰岛分泌的高级中枢。需要研究术前后外周改变的神经内分泌因子对其影响的机理。XuejunYang(MountSinaiMedicalCenter);2006,Diabetes.手术治愈糖尿病的机理2、上消化道转流机理学说：胃远端、十二指肠、空肠上段的上消化道粘膜分布大量“K”细胞，经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，机体的胰岛素抵抗成为2型糖尿病的始因。GBP手术后此病因削弱或消失。