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主要慢性病的筛检王文绢博士教授中国疾控中心慢病中心二○○八年十一月八日筛检的基础知识一、筛检的概念定义通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人，与可能无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步确诊检查，确诊后治疗。筛检试验或筛检方法应当简单易行、敏感、廉价和有效，且要应用广泛。二、筛检的主要用途早期发现那些处于临床前期或临床初期的可疑病人，以进行早诊、早治、提高治愈率或延缓疾病的发展，改善预后。及时发现某些疾病的高危个体，以预防疾病的发生。开展流行病学监测，了解疾病的患病率及其趋势，为公共卫生决策提供科学依据。在健康管理过程中，对接受健康管理的人筛检的目的，主要是早期发现患者和发现高危人群。三、筛检方法的评价筛检方法应该符合：快速、简便、经济、安全及真实可靠的标准。但筛检试验不是诊断试验，后者要保证诊断的病人准确无误不应被漏诊或误诊，误诊和漏诊都将使病人丧失治疗的良机。筛检应在保证可行的前提下，尽量提高科学性，选择真实性好，可靠性强的筛检试验。筛检试验的真实性评价指标灵敏度是指总病人数中筛检阳性者所占的比例，又称为真阳性率。灵敏度反映检测试验发现病人的能力，灵敏度高，假阴性率就低，灵敏度=1-假阴性率。特异度是指全部非病人中筛检阴性者所占的比例，又称为真阴性率。特异度反映检测试验发现非病人的能力，特异度高，假阳性率就低，特异度=1-假阳性率。理论上灵敏度和特异度越接近100%越好，但任何一项筛检试验，不可能实现灵敏度和特异度同时达到100%一般情况下，一项筛检试验提高了灵敏度，就会降低特意度。某病病人与非病人筛检结果筛检结果病人非病人合计阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+da+b+c+d注：表中符号代表各种特征的观察人数灵敏度=a/a+c特异度=b/b+d灵敏度四、筛检的类型按筛检对象的范围分为群体筛检指当疾病的患病率甚高时，需要开展普遍筛检，筛检的对象可以是一定范围的整个人群。选择性筛检是将工作重点集中在高危险人群组，如在40岁以上的超重肥胖人群中筛检糖尿病。筛检的方法1．单项筛检即用一种筛检试验检查某一种疾病。如阴道细胞学涂片查宫颈癌。2．多项筛检多种筛检方法联合使用。如同时进行胸透、查血沉、痰中结核菌检查发现可疑肺结核，然后再进一步检查作明确诊断。五、筛检的应用原则（一）合适的疾病1．筛检的疾病应是当地当前对公众危害大的疾病或缺陷，如发病率或死亡率高，易致伤残的疾病。2．筛检的疾病应有供可识别的潜伏期或早期症状期。（二）合适的筛检试验筛检试验的方法必须快速、简单、经济、有效，且乐于被群众所接受。（三）合适的筛检计划1．筛检计划应是一个连续的过程，应对可疑病例提供诊断、治疗的方便。对筛检试验阴性者，还应进行定期检查。2．要考虑筛检、诊断和治疗整个过程的成本与效益问题。以上原则要根据具体情况来考虑，有时不能满足上述各项要求。主要慢性病的筛检培训目标通过本章的学习，您应该能够：1．了解主要慢性病筛检的方法2．针对社区人群,提出针对重点慢性病的筛检方案3．提供筛检咨询。主要内容第一节高血压的筛检第二节糖尿病的筛检第三节超重和肥胖的筛检第四节慢性阻塞性肺病的筛检第五节癌症的筛检一、宫颈癌二、乳腺癌三、大肠癌四、原发性肝癌第一节高血压的筛检一、筛检方法血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段目前主要有三种测量方法，即诊所测压、自测血压和动态血压测量。其中，诊所测压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按照统一的规范进行测量。高血压的筛检应该使用诊所测压。二、筛检方案（一）筛检对象高血压的筛检对象是高危人群。高血压高危人群的确定标准为：具有以下1项及以上的危险因素的个体：1．收缩压介于120－139mmHg之间和/或舒张压介于80－89mmHg之间；2．超重或肥胖，即体质指数（BMI）≥24kg/m2；3．高血压家族史（一、二级亲属）；4．长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上)；5．长期膳食高盐。（二）筛检周期对血压正常的人建议定期测量血压，年龄在20～29岁，每两年测量一次；30岁以上人群和高危人群每年至少测量一次血压。中国疾控中心慢病中心血压水平的定义和分类（mmHg）类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120~139或80~89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140~159或90~992级高血压（中度）160~179或100~1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90中国高血压防治指南（2005年修订版）第二节糖尿病的筛检一、筛检方案糖尿病的筛检不仅要查出隐性的糖尿病患者，而且要查IGT和IFP者（一）筛检对象糖尿病的筛检对象是高危人群。高危人群定义为符合下列任一项条件者：曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）肥胖和超重者（体重指数BMI≥24kg/m2）妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl,即2.75mmol/L）者年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者一、筛检方案(二)筛检方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难情况下可仅检测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛细血管血糖（如指尖血检测）只能作为筛检糖尿病预检手段(三)筛检周期建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；45岁以上血糖检测正常者三年后再复查。第三节超重肥胖的筛检一、筛检对象提倡每个人都监测体重和腰围。超重肥胖的高危人群，是筛检的重点人群。在这里高危人群指具有以下任何一项高危险因素的人，即存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、膳食不平衡、体力活动少。二、筛检方法超重肥胖的筛检方法简单易行。根据采用的评价指标不同，可采用身高体重测量法和腰围测量法筛检超重肥胖者身高体重测量法：测量时受试者空腹、脱鞋、只穿轻薄衣服。注意仪器的校准、正确安放，以及受试者的站姿及测量人员正确读数。计算BMI腰围测量方法：受测者腰部暴露，腹部放松站立，双臂垂于两侧，双脚分开30-40厘米。用无弹性，最小刻度为1毫米软尺，放在腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘的中线，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度。第四节慢性阻塞性肺病的筛检什么是COPD?慢性阻塞性肺部疾患（COPD)是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，即把存在气道慢性不可逆性阻塞和/或合并阻塞性肺气肿统称为COPD。COPD应该只包括那些有慢性不可逆性气道阻塞的肺病者，如慢性支气管炎和阻塞性肺气肿，及部分气道阻塞不能完全缓解的哮喘。一、筛检方法在COPD高危人群中定期进行普查、筛检。COPD的高危人群包括长期吸烟者，职业性暴露人群，有家族史的人群，有慢性咳嗽、咳痰症状者，出生时低体重、早产儿、营养不良儿、或儿时反复下呼吸道感染者等。一、筛检方法COPD的典型症状是咳嗽，咳痰和呼吸困难。长期咳嗽和咳痰经常使气道受阻，多年后病人很容易发展为COPD。有下列情况应怀疑为慢性阻塞性肺病50岁以上、多年吸烟史、渐进性缺氧和呼吸困难，和/或长期咳痰。COPD的筛检方法为呼吸量测定法，它可确定肺阻塞的程度。第五节癌症的筛检概述癌症的早期发现和及时治疗与治疗效果和预后密切相关。癌症发现越早，治疗效果愈好，其中大部分患者可获得根治。癌症的早期发现分为两种具体情况对有警示症状和/或体征者，即时就诊和转诊即可实现早诊早治；对无症状及体征的人群，特别是高危人群，则可开展筛检，发现可疑患者，继而进行早诊、早治癌症的警示信号某些癌症早期的症状或体征，如肿块、疼痛、出血、嘶哑及消化不良等，可以看成是癌症的警示信号，这些症状和/或体征，并非癌症所特有，而经常与一般疾病的症状和/或体征相混淆。但患者和医生的警惕可帮助发现并早期诊断癌症。通过健康教育将癌症早期警示信号的意义告诉知大众。容易出现早期警示症状和/或体征的癌症部位有：口腔、鼻咽、胃、结直肠、乳腺、子宫颈、卵巢、膀恍、前列腺及皮肤等。但并非所有癌症早期都有症状和/或体征。中国疾控中心慢病中心肿瘤的十大高危症状身体任何部位的肿块，尤其是逐渐增大的肿块；身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的；不正常的出血或分泌物，如中年妇女出现阴道不规则出血或分泌物增多；进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感和进行性吞咽困难；经久不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血；长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等而原因不明者大便习惯改变或有便血鼻塞、鼻钮，单侧头疼或伴有复视者黑痣突然增大或有破溃出血者无痛性血尿如果遇见上述症状患者，应及时注意鉴别以及早期诊断。癌症早期发现的另一种办法是筛检癌症种类很多，不同类型的癌症有不同的筛检和早期发现方法。一、宫颈癌的筛检（一）概述子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。我国子宫颈癌的年龄调整死亡率由20世纪70年代以来有所下降，但在一些高发地区，发病率及死亡率仍居高不下。据估计每年仍有新发病例约10万，占世界子宫颈癌新发病例总数的1/5。近年来子宫颈癌的发病率有所增长，且有年轻化的趋势。子宫颈癌在病因学研究方面己取得突破性进展。人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌发生的必要病因条件，HPV阴性者几乎不会发生子宫颈癌。子宫颈癌通常无症状，早期征兆有不规则的阴道出血，如性交后出血。（二）筛检方法1．传统巴氏细胞学涂片作为子宫颈癌筛检已有50多年。方法是从子宫颈刮取细胞，在玻片上涂片、固定和染色后，由细胞学家对细胞进行评价，其灵敏度和特异度分别介于50%~80%和85%~90%之间。宫颈涂片检查应在两次月经之间（月经后两周）进行，在检测前不使用药物冲洗阴道，24小时内没有性交。2．液基细胞学和细胞学自动阅片系统液基细胞学改变了常规涂片的操作方法，使灵敏度和特异度得到提高。3．HPVDNA检测HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群，比通常采用的细胞学检测更有效。HPV检测可单独应用或与细胞学方法联合使用（二）筛检方法4．肉眼检查方法：用化学溶液涂抹子宫颈使其染色后，用普通光源照明，肉眼直接观察子宫颈上皮对染色的反应，来判断子宫颈病变。5．阴道镜检查在强光源下用双目立体放大镜或电子监视器直接观察子宫颈和下生殖道上皮的病变，是早期诊断宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一。当临床可疑或细胞学检查异常时往往建议进行阴道镜检。阴道镜与HPV检测或细胞学合用可减少假阴性的发生，并显著提高子宫颈癌的早诊率。最大优点是可发现肉眼看不见的亚临床病变，并在可疑病变处定位活检。（三）筛检建议1．筛检对象任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛检对象。高危人群定义为有多个性伴侣、性生活过早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差/性保健知识缺乏的妇女。对一般人群，在我国经济发达的大中城市，筛检起始年龄可考虑为25~30岁；在经济欠发达地区，筛检起始年龄应放在35~40岁。对于高危妇女人群，筛检起始年龄应适当提前。一般不主张对65岁以上的妇女进行子宫颈癌筛检。2．筛检间隔每年一次细胞学筛检，连续二次均为正常者，可适当延长筛检间隔时间至3年查一次。若连续2次HPV和细胞学筛检均为正常者，可延长筛检间隔时间至5~8年。高危妇女人群，筛检间隔时间应较短，最好每年筛检一次。（3）筛检方案以下为三种适用于不同资源条件和人群风险度的筛检方案供选择。方案一：最佳筛检方案。医生取材HPV检测和液基细胞学组合。方案二：一般筛检方案。