乙型肝炎受者肾移植免疫抑制方案

乙型肝炎受者肾移植免疫抑制方案概述•HBV结构：HBV复制过程：流行病学•普通人群：美国、西欧0.1%~1.0%东欧1.1%~1.5%亚洲、非洲2%~20%我国8.8%•终末期肾衰（ESRF）患者：慢性HBV感染肾移植患者处理策略围手术期处理•术前1、供受者评估供者乙肝两对半肝炎系列受者肝功能乙肝两对半肝炎系列肝脏B超乙肝携带者HBV-DNA定量肝穿刺活检（必要时）•术后1、免疫抑制方案选择CsA+MMF+PredFK506+MMF+Pred2.抗乙肝病毒药物拉米夫定阿德弗韦（adefovir)HBsAg(+)受者围手术期处理策略HBsAg(+)受者肝穿刺活检失代偿期代偿期慢性无肝炎肝硬化肝硬化肝炎拉米夫定拉米夫定肝肾联合移植肾移植拉米夫定阿德弗韦耐药（YMDD突变）随访期处理•定期复查肝功能、HBVDNA定量•定期复查肝脏B超预防肝硬化和肝癌•应用拉米夫定抑制乙肝病毒复制•肝功能损害时及时调整免疫抑制剂剂量选用对肝损害较小的药物FK506美卓乐停用肝损害较大的药物恬尔心大扶康CsA和FK506对乙肝携带受者术后肝功能影响对比研究对象•1999年1月～2003年12月肾移植•乙肝携带受者73例•男60例(82.2%)女13例（17.8％）•年龄20～65岁平均42岁•乙肝小三阳61例（83.6％）乙肝大三阳12例（16.4％）•术前肝功能正常HBV-DNA（－）研究分组•FK506组40例FK506+MMF+Pred•CsA组33例CsA+MMF+Pred•两组性别、年龄、原发病、大小三阳比例无明显差异•CsA组中发生肝功能损害者按是否转换为FK506再分为转换组和对照组肝功能损害时用药方法•适当减少免疫抑制剂用量•药物浓度控制在正常范围的低限CsA谷浓度150nｇ/mlFK506谷浓度5nｇ/ml•护肝药：肝泰乐肝得健联苯双脂•HBV-DNA转阳性加用拉米夫定结果•术后肝功能损害FK506组4例（10.0％）CsA组16例（48.5%）两组有显著差异（χ2=13.46，P0.01）•HBV-DNA转阳性FK506组2例（5.0％）CsA组9例（27.3％）两组有显著差异(χ2=5.377，P0.05)•CsA组肝功能损害16例•按治疗方案分为：转换组10例改服FK506＋护肝药对照组6例继续服CsA＋护肝药•肝功能恢复正常的时间：转换组（7.4±3.1）天对照组(16.4±4.6)天转换组明显较对照组恢复快（t=4.497，P0.01）•治疗后1周和2周转换组肝功能明显优于对照组转换组和对照组治疗前后谷丙转氨酶变化情况治疗前治疗后1周治疗后2周转换组83.0±14.442.8±10.2*32.1±6.3**对照组84.8±13.161.8±13.950.6±11.0t检验，与对照组相比，*P0.05**P0.01转换组和对照组治疗前后谷草转氨酶变化情况治疗前治疗后1周治疗后2周转换组85.2±11.248.2±8.6**37.5±4.4*对照组85.6±13.167.2±13.543.8±5.4t检验，与对照组相比，*P0.05**P0.01转换组和对照组治疗前后总胆红素变化情况治疗前治疗后1周治疗后2周转换组30.0±11.318.9±4.5*11.4±2.5**对照组28.7±10.126.5±9.118.4±5.0t检验，与对照组相比，*P0.05**P0.01讨论•乙肝感染是影响肾移植术后长期存活率重要因素•HBsAg(+)患者术后长期存活率较HBsAg(－)患者低3～4％（PfaffWW等，Clinicaltransplant1997,11:476)•6050例Meta分析（FabriziF等AmericanJofTransplant2005)HBsAg(+)是患者死亡的独立危险因素RR2.49HBsAg(+)是移植肾存活的独立危险因素RR1.44•术后长期服用免疫抑制剂机体免疫力HBV激活复制乙肝复发肝硬化、肝衰•CsA对术后患者肝功能有损害作用•CsA浓度过高肝功能损害CsA代谢CsA体内积聚肝功能损害加重•术后应监测CsA血药浓度调整CsA剂量•肝功能损害时及时减少CsA剂量浓度控制在150ng/ml左右•FK506减少术后肝功能损害发生率减少术后HBV-DNA转阳性率加快肝功能恢复•可能的原因：对肝细胞毒性作用较CsA小FK506调整肝细胞生长调节因子促进肝细胞再生加快肝功能恢复•CsA转换为FK506可加快肝功能损害的恢复