中国糖尿病防治指南(06简)

糖尿病预防新浜镇社区卫生服务中心一、《指南》推广的背景FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003世界糖尿病的发展现状与趋势发病率迅速上升，95%以上是2-DM。–据IDF2003年报告：全世界现有已确诊的糖尿病1.94亿人，2025年将突破3.33亿。–发展中国家增长的速度超过发达国家（200%比45%），21世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行。中国糖尿病的流行现状1–全国部分省市的调查:1980年0.67%人均年收入376元1996年3.2%人均年收入1271元2002年4.5%人均年收入7078元–患病率还在继续增加,存在严重的问题是—三高高患病率高致残率高死亡率三低低诊断率低达标率低监测率中国糖尿病的流行现状2-2-糖尿病患病率急剧上升(年增0.1％以上)19791.00％19963.21％20024.37％-逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母。-儿童2-糖尿病的患病率迅速增加，值得关注。中国糖尿病的流行现状3-血糖增高者大量存在(%)时间糖尿病IGT/IFG19892.022.9519942.513.2019963.214.7220024.376.28DM的医疗费用已成为社会主要负担–美国DM医疗费用约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元–中国2002年17省会城市调查DM年医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）《指南》推广的目标—全国重点城市的三级医院约900家，培训医生约3600人。—全国300个重点地县级医院约1000家，培训医生约3000～5000人。—《指南》主要面向全科医生、地县级的内科医生，而不是三级医院的糖尿病专科医生。《指南》的主要内容和主导思想11.以《“九五”国家糖尿病防治规划纲要》为基础，贯彻“预防为主”的方针。–预防糖尿病，降低发病率。–预防并发症，减少致残致死。–早诊断、早治疗、强化管理、全面控制多重血管病变的危险因素。《指南》的主要内容和主导思想22.明确统一诊断标准、分类、规范化治疗、管理、教育的认识–重点开展对2-DM高危人群的干预筛查宣传教育、生活方式、药物干预二、糖尿病的诊断及分型普通人群空腹及2小时血糖水平频率分布0%10%20%30%40%0%2%4%6%8%10%12%14%16%2.53.5-5.0-6.5-8.0-9.5-11.0-12.5-14.0-15.5-17.0-18.5-20.0-21.5-23.0-24.5-26.0-27.5-3.16.17.03.17.811.1FPGmmol/L2hrPGmmol/L频率%糖尿病的诊断诊断由血糖水平确定，其正常或异常的分割点则是人为制定，且在不断进行修正中，主要依据血糖水平对人类健康的危害程度而决定。中华医学会糖尿病分会（CDS)推荐：中国人采用WHO1999年的诊断标准糖尿病的诊断标准1.糖尿病症状+任意时间（LPG）血糖水平≥11.1mmol/l或2.空腹血糖水平(FPG)≥7.0mmol/l或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(儿童糖尿病诊断标准与成人一致)糖尿病临床评估临床对首诊病例的分型诊断有时较困难可先参考以下情况做暂时性分型，然后根据治疗反应检测结果重新评价。年龄、起病、症状、体重等。血/尿酮体、血气、电解质等。血胰岛素或C肽水平。免疫标记物GAD、ICA、IAA等抗体水平。诊断标准的解释11.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。2.空腹指至少8小时内无任何热量摄入。3.任意时间指一日内的任何时间，无须考虑与进餐的关系。4.血糖应为静脉血浆葡萄糖。诊断标准的解释25.除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准。6.随机血糖不能用于诊断IGT和IFG。7.诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行。8.尿糖测定不能用于诊断。口服葡萄糖耐量试验11.OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量（溶于250-300ml水内）。2.试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床。3.从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）。口服葡萄糖耐量试验24.血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠3%（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4℃。5.立即或尽早分离血浆及测定血糖（不超过3小）。6.试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克。7.试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸、服用糖质素者不作OGTT。8.流行病学调查最好进行OGTT。糖调节受损（IGR)1定义:任何类型糖尿病的糖尿病前期状态7.06.17.811.1负荷后2h血糖mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖糖调节受损(IGR）2IGR包括两种状态—1.空腹血糖受损（IFG）。2.糖耐量受损(IGT），原称糖耐量减退减(低)。3.IFG及IGT可单独或合并存在。IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖负荷后2h血糖mmol/l糖调节受损(IGR）3DM和IGR的诊断标准空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常6.17.8IGRIFG6.1-7.07.8IGT6.17.8-11.1IFG+IGT6.1-7.07.8-11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病的阶段与分型•临床阶段1.正常血糖阶段-正常糖耐量阶段2.高血糖阶段-糖调节受损（IGR）-糖尿病（DM）•病因分型1.1型糖尿病：两个亚型(1A、1B)2.2型糖尿病（2-DM）3.特殊类型糖尿病：八个亚型4.妊娠糖尿病（GDM）妊娠糖尿病（GDM）1.妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）。2.75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）。3.产后6周需复查OGTT,重新确定诊断为：–正常–IFG或IGT或IGR–糖尿病→重新分型特殊类型糖尿病11.β细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛β细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足。2.胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征。3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/肿瘤/胰腺切除术后、血色病、纤维钙化性胰腺病等。4.内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤等。特殊类型糖尿病25.药物或化学物诱导：杀鼠剂、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、-肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素等。6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等。7.免疫介导罕见类：“僵人”综合征、抗胰岛素抗体等。8.伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Huntin共济失调、Laure强直性肌营养不良、卟啉病等。1型糖尿病-自身免疫中介性1–起病急（幼年多见）或缓（成人迟发型LADA）。–易发生酮症酸中毒，需外源性胰岛素以达到充分的代谢控制或维持生命。–胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性。–伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等。1型糖尿病-特发性2–酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年。–起病时HbA1c水平无明显增高。–针对胰岛β细胞抗体阴性。–控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退。2型糖尿病-最多见，占糖尿病者中的90%以上。-中、老年起病，近来青少年亦开始多见。-肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压。-起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现。-发病初大多数不需用胰岛素治疗。三、糖尿病的治疗目前糖尿病的治疗理念•预防糖尿病。•控制心血管疾病多种危险因素。•控制代谢综合征。•降低糖尿病慢性并发症的患病率和死亡率，提高生活质量。目前糖尿病的治疗模式•治疗性生活方式转变是治疗的前提和基础。•血糖全面控制仍是治疗的中心。•血压、血脂等多因素全面控制。•提倡个体化理性治疗。未来糖尿病治疗模式1.针对糖尿病发病机制确切靶点的药物治。2.发展新的干预和治疗方案。2型糖尿病的控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.07.010.0HbA1C(%)6.56.5-7.57.5血压(mmHg)130/80130/80≥140/90BMI(kg/m2)男性女性25242726≥27≥26TC(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)1.11.1-0.90.9LDL-C（mmol/L2.62.6-4.0≥4.0TG(mmol/L)1.52.2≥2.2饮食治疗的原则11.个体化的饮食治疗是所有糖尿病治疗基础。2.控制体重获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压），保证青少年生长发育。3.热量分配其中25-30％脂肪、55-65％碳水化合物、15%蛋白质。4.限制饮酒特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人。5.食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人。6.妊娠糖尿病患者应注意叶酸的补充，以防止新生儿缺陷。7.钙的摄入量应保证1000-1500mg/天，以减少发生骨质疏松的危险性。饮食治疗的原则2运动治疗1.运动的益处：–加强心血管系统的功能和整体感觉–降低体重，增加胰岛素的敏感性–改善血压和血脂2.运动的原则：–适量、持久、个体化、安全性最大安全心率=170-年龄血糖的自我监测1.1型DM者、使用RI者、有并发症者、血糖16.7mmol/L要经常监测（必要时要测尿酮）。2.监测时间---餐前半小时、餐后2小时、临睡前、低血糖时如空腹高血糖应测夜间或凌晨血糖（鉴别“Somogyi反应”与“黎明现象”）4.血糖控制良好者应1次/二周,HBA1C1次/每3月。口服降糖药的治疗1.促胰岛素分泌剂包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。2.双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，此外能延缓肠道吸收葡萄糖，增强胰岛素敏感性。口服降糖药的治疗3.-糖苷酶抑制剂延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。4.格列酮类药物属胰岛素增敏剂，通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。选择口服降糖药物的注意事项1.肥胖、副作用、过敏反应、年龄及肾病、肝病等可影响药物选择。2.联合用药宜采用不同作用机制的降糖药。3.药物联合治疗仍不能控制血糖应采用-胰岛素与降糖药的联合治疗或-单独胰岛素治疗4.不同的服药时间可影响药物的作用。2型糖尿病的胰岛素补充治疗早期血糖较高时胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒，随后多数患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。晚期多数患者要补充胰岛素使血糖良好控制。方法如下-1.口服降糖药和中效胰岛素的联合治疗。2.每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注（治疗方案同1型糖尿病）。2型糖尿病的治疗流程1新诊断的2型糖尿病饮食+运动超重/肥胖非肥胖双胍类或增敏剂或糖苷酶抑制剂磺脲类或增敏剂两类药物联合两类药物联合血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药联合治疗2型糖尿病的治疗流程2口服药联合治疗两类药物联合两类药物联合血糖控制不满意三类药物联合血糖控制不满意血糖控制不满意口服药和胰岛素联合血糖控制不满意多次胰岛素胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗四、特殊情况的糖尿病管理（一）糖尿病与妊娠妊娠期间糖尿病的分类1.糖尿病合并妊娠在糖尿病诊断之后发生妊娠者2.妊娠糖尿病在妊娠期间发生或发现的糖尿病妊娠高血糖的危害1.对母亲的危害加速并发症（眼底、肾脏、心脏等）发生和发展。2.对胎儿的危害增加新生儿畸形的危险增加巨大儿发生合并症与创伤的危险增加发生新生儿低血糖的危险糖尿病妇女妊娠前的准备1.计划妊娠、月经、生育、节育史。2.病史和体检糖尿病的病程、治疗情况、伴随疾病等。急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低