中国糖尿病防治指南2013版.

中国2型糖尿病防治指南（2013版）解读颁布背景•糖尿病防治效果受遗传背景、生活习惯、文化差异影响；•糖尿病在中国的现状迫切需要诊疗规范的更新；•越来越多的证据来自于中国人群的糖尿病和相关疾病的预测；指南发展历程中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制要点介绍中国糖尿病及其并发症的流行病学以2型糖尿病为主经济发达程度与糖尿病患病率有关；2型糖尿病患者BMI水平约为25kg/m2男性，低教育水平是糖尿病的易患因素；未诊断的糖尿病比例高于发达国家国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料；糖尿病合并心脑血管疾病常见；中国糖尿病患病类型比例YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-1012010年的流调结果2013年最新数据成人糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期:50.1%JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118JAMAdatabyProf.Ning抽样样本人群•2010年31个省共98,658个成人•≥18岁糖尿病患病率结果11.6%糖尿病诊断标准2010ADA标准•FPG≥7.0mMor•PPG≥11.1mMor•HbA1c≥6.5%糖尿病前期患病率结果50.1%诊断标准•FPG≥5.6,7.0mMor•PPG≥7.8,11.1mMor•HbA1c5.7-6.4%中国成人糖尿病及前期最新流调研究JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.1681189.7%1999WHOcriteria•FPG≥7.0mMor•PPG≥11.1mMor15.5%•FPG≥6.1,7.0mMor•PPG≥7.8,11.1mM我国糖尿病流行的可能原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重的比例增加筛查方法中国人的易感性糖尿病患者的生存期增加中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制要点介绍胰岛胰岛(pancreaticislets)是胰腺的内分泌部分，是许多大小不等和形状不定的细胞团，散布在胰的各处，胰岛产生胰岛素，可控制碳水化合物的代谢；如胰岛素分泌不足则患糖尿病。分为α细胞、β细胞、D细胞及PP细胞。α细胞约占胰岛细胞的20%，分泌胰高血糖素（glucagon）；β细胞占胰岛细胞的60%-70%，分泌胰岛素(insulin)；D细胞占胰岛细胞的10%，分泌生长抑素；PP细胞数量很少，分泌胰多肽(pancreaticpolyeptide)。胰岛糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷或两者共同存在引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。糖尿病可引起眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性损害、功能减退及衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。糖尿病定义糖尿病的诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（1）典型糖尿病症状（多饮，多尿，多食，体重下降）加上随机血糖监测≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。HbA1c诊断糖尿病？•ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点•我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？本次指南仍不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准糖尿病前期的诊断标准（WHO1999年）•空腹血糖受损(IFG):6.1mmol/L≤FBG7.0mmol/L2hPG7.8mmol/L•糖耐量减低(IGT):FBG7.0mmol/L,7.8mmol/L≤2hPG11.1mmol/L空腹血糖损伤和糖耐量损伤IFG和IGT是正常血糖平衡和糖尿病之间的中间状态IFG和IGT也是将来发生糖尿病和心血管疾病极危险的因素临床上需要诊断和治疗糖尿病的分型糖尿病类型2型糖尿病特殊类型糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病A胰岛β细胞功能遗传性缺陷胰腺外分泌疾病胰岛素作用遗传性缺陷内分泌疾病药物/化学品所致的糖尿病感染不常见的免疫介导性糖尿病不常见的免疫介导性糖尿病1型糖尿病特点•自身免疫相关•青少年发病•体型多消瘦•起病急•症状明显•自发酮症倾向•胰岛素绝对缺乏，依赖胰岛素2型糖尿病特点•遗传明显、多因素•成年后发病•体型多肥胖•起病慢，症状出现晚•胰岛素抵抗/缺乏•应激时可出现酮症•口服药-胰岛素特殊类型的糖尿病胰岛β细胞功能遗传性缺陷第17号染色体，干细胞核因子-1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子-1α（HNF-1α)基因突变线粒体DNA其他胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制要点介绍2型糖尿病的预防•一级预防策略危险因素和干预策略高危人群的筛查普通人群的筛查强化生活方式干预药物干预预防2型糖尿病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量受损合并空腹血糖受损）家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重，肥胖，抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高，体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境所有40岁以上的人均应考虑检查糖尿病，如果正常，每3年检查一次如有下述情况之一，应降低检查年龄和缩短检查时间一级亲属中有人患糖尿病高危险种族人群（如非洲美国人，印第安人）超重或肥胖者（≧120%理想体重，或BMI≧24kg/m2）高血压≧18.7/12.0kPa(140/90mmHg)HDL-c≦0.91mmol/lTG≧2.38mmol/l以前检查患有IGT和IFG娩出过体重9磅的新生儿或有妊娠糖尿病理想体重=身高（cm）–105BMI=体重(kg)/身高(m)2糖尿病高危人群的筛查标准评分指标分值评分指标分值评分标准分值收缩压分值评分标准分值年龄（岁）体重指数(kg/m2)腰围(cm)收缩压（mmHG）家族史20-240‹220M‹74,FM‹700‹1100无025-34422-22.91M(75-79.9),FM(70-74.9)3110-1191有635-39824-29.93M(80-84.9),FM(75-79.9)5120-1293评分标准分值40-4411≥305M(85-89.9),FM(80-84.9)7130-1396性别45-4912M(90-94.9),FM(85-89.9)8140-1497女050-5413M≥95,FM≥9010150-1598男255-5915≥1591060-641665-7418中国糖尿病风险表2型糖尿病的预防•一级预防策略危险因素和干预策略高危人群的筛查普通人群的筛查强化生活方式干预药物干预预防体重：超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2,或体重减少5%~10%；饮食总热量：至少减少每日饮食总热量400~500千卡；中等强度体力活动：至少150min/W2型糖尿病的预防•二级预防策略血糖控制新诊断和早期患者，严格控制血糖以降低糖尿病并发症的发生风险血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用；对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素患者，采取降糖、降压、调脂和阿司匹林治疗2型糖尿病的预防•三级预防策略（针对年纪较大、糖尿病病程较长或已经发生过心血管事件的患者）血糖控制平衡强化血糖控制的利弊，血糖控制个体化，以患者为中心；血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用降低糖尿病大血管疾病反复发生和死亡的风险，以及微血管病变风险；中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制要点介绍糖尿病的教育和管理•原则：终身的密切医疗关注；•目标：充分认识疾病，培养自我管理能力；•内容：糖尿病的教育和管理•血糖的检测HbA1c长期评价血糖控制的金指标；自我血糖检测（SMBG）时间点：餐前、餐后、睡前、夜间、低血糖、剧烈运动；检测方案1）血糖控制差或病情危重，每天检测4~7次血糖；2）采用生活方式干预患者，可根据需要检测血糖；3）OAD患者每周检测2~4次血糖，或者就诊前一周内3X7检测；4）胰岛素治疗者可根据胰岛素方案进行检测；中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制要点介绍中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）*空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）140/80HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数（BMI，kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值男性(mg/mmol)女性2.5(22.0mg/g)3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20.0μg/min(30.0mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150*毛细血管血糖2型糖尿病治疗路径《2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》随疾病进展，胰岛素治疗方案需要不断调整和优化中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制要点介绍治疗目的纠正代谢紊乱，使血糖血脂血压达到正常或接近水平消除糖尿病症状防止或延缓糖尿病并发症的发生发展延长寿命，降低病死率保证儿童生长发育医学营养治疗益处维持合理体重提供均衡营养的膳食达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498医学营养治疗总则•合理总热量摄入•均衡分配各种营养素•超重或肥胖者适度减重•生活方式调整贯穿于2型糖尿病治疗的全程•尽可能满足个体饮食喜好中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498油(25g-30g)、盐(6g)奶及奶制品(300g)、大豆及坚果(30g-50g)畜禽肉类(50-75g)、鱼虾类(50-100g)、蛋类(25g-50g)蔬菜(300-500g)、水果类(200-400g)谷、薯及杂豆类(250-400g，糖尿病患者根据血糖情况而定)中国居民膳食指南(2013年版),夹页我国居民膳食宝塔推荐的膳食结构脂肪＜25%蛋白质15～20%碳水化合物50～60%中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖