中国脑卒中康复治疗指南解读

《中国脑卒中康复治疗指南》解读我国每年新发卒中约200万人，其中70％～80%卒中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。康复治疗的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力。我国历时5年编写的首部《中国脑卒中康复治疗指南》，旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展，推荐临床评价和治疗的共识性意见，以促进脑卒中康复的临床规范化管理。重点1明确提出“三级康复”医疗模式指南指出，脑卒中康复管理是多学科、多部门的合作，国内目前适合推广应用“脑卒中三级康复治疗体系”（Ⅰ级推荐，A级证据）。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗，其中卒中单元是加强住院脑卒中患者医疗管理的模式，是提高疗效的最佳系统。“二级康复”是指脑卒中患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗，是脑卒中康复的重要组成部分，康复重点是挖掘患者的潜力，争取获得最大的功能改善，为下一步回归家庭、回归社会做准备。“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗，在社区进行持续的康复治疗可以使患者有更好的运动功能、日常生活活动能力及更少的继发合并症。与欧美康复指南相比，本指南将作为“二级康复”的综合医院康复医学科和专门的康复中心放到了更重要的位置，它是决定临床康复效果的关键。这与国内“卒中单元”普及不够、康复资源匹配不均衡有关。重点2以改善功能、提高能力为目标指南明确提出，康复不是针对某种疾病，而是针对疾病所造成的功能障碍，以改善功能、提高能力为目标（Ⅰ级推荐，A级证据）。指南建议，脑卒中急性期患者入院立即给予全面的身体状况评估，包括患者病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等。康复治疗应当以功能性的目标为基础，对脑卒中不同发病阶段的患者给予相应的规范康复治疗，每一位患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，以保障获得最好的效果。康复小组包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动功能治疗师、言语治疗师、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。重点3重视功能障碍的康复评价和训练运动功能障碍指南强调，在治疗脑卒中运动功能障碍方面，没有证据表明任何一种康复治疗方法优于其他方法，运动疗法（PT）治疗师可以根据各自掌握的理论体系实施康复治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。指南推荐使用传统的肌力增强训练、关节活动度训练、Brunnstrom法、神经易化技术、Bobath法、PNF法、运动再学习、强制性运动疗法、减重步行等方法进行训练。其中，康复介入时机、康复治疗强度、强制性运动疗法、减重步行等是“十一五”课题组近几年来的创新研究成果，是指南中较具特色的部分。认知功能障碍指南推荐应用简易精神状态检查（MMSE）、长谷川痴呆量表（HDS）和韦氏成人智力量表（WAIS）进行认知功能评定（Ⅱ级推荐，B级证据）；推荐进行有针对性的认知康复训练来全面提高认知功能（Ⅰ级推荐，D级证据）；推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善认知功能和脑功能（Ⅰ级推荐，A级证据）。卒中后失语干预措施包括对语音和语义障碍进行治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）和强制性疗法（Ⅱ级推荐，B级证据）。提高失语患者疗效的策略有：进行志愿者（包括家庭成员或医务人员）会话技巧训练，并使之参与患者的语言治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）；采用计算机辅助治疗程序（Ⅱ级推荐，C级证据）。由言语和语言病理医师（SLP）对所有存在长期交流障碍的卒中患者进行评价并治疗其遗留的交流困难（Ⅰ级推荐，A级证据）。卒中后失语的患者可考虑参加小组治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。推荐由SLP给康复小组和家属/陪护培训一些技巧，以增强失语患者的交流能力（Ⅱ级推荐，C级证据）。对失语症患者不推荐使用吡拉西坦（Ⅰ级推荐，A级证据）。构音障碍指南认为，言语治疗对构音障碍的作用尚无定论（Ⅱ级推荐，B级证据）。可能有效的方法包括：生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法（Ⅳ级推荐，D级证据）。采用增强和替换交流系统对严重构音障碍患者的功能活动可能有益（Ⅳ级推荐，D级证据）。吞咽障碍建议所有患者在开始经口摄入液体或食物前进行吞咽筛查，由SLP施行简单正确的床旁检测（Ⅲ级推荐,C级证据）。标准的临床床旁评价应由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行（Ⅱ级推荐，B级证据）。所有患者在入院后应尽早接受营养和水分评估。每天监测食物和液体的摄入，定期测量体重（Ⅱ级推荐，B级证据）。饮水试验应作为卒中患者误吸危险筛选方法中的一部分（B级证据，Ⅱ级推荐）。有阳性临床检查的患者应采用电视荧光镜吞咽检查（VFSS），误吸和/或吞咽障碍的高危患者（脑干卒中、假性球麻痹、多发卒中）无论筛查结果如何，都应接受VFSS（Ⅱ级推荐，B级证据）。对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动（Ⅳ级推荐，D级证据）。不能经口维持足够的营养和水分者，应考虑肠内营养。经有经验的临床医生慎重考虑，可以应用“Shaker”疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等方法（Ⅱ级推荐,B级证据）。重点4强调继发障碍的康复DVT和PE下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）是卒中后的严重并发症，指南推荐应用抗血小板药物预防缺血性卒中患者发生DVT/PE（Ⅰ级推荐，A级证据）。对有高度DVT/PE危险的特定患者（如有DVT/PE病史、病态肥胖的患者或具有已知血栓形成的倾向者）可权衡利弊后谨慎应用预防剂量的肝素或低分子肝素（Ⅱ级推荐，B级证据），也可使用长及大腿的弹力袜（Ⅰ级推荐，A级证据）。建议所有患者一旦可能即可开始活动，包括使患者在床上移动、坐起、站立、甚至行走（Ⅳ级推荐，C级证据）。骨质疏松指南推荐对脑卒中患者定期进行骨密度测定，以尽早防治骨质疏松（Ⅰ级推荐，A级证据），可采用α-羟基维生素与钙制剂、四烯甲萘醌、异丙黄酮、羟乙基膦酸钠（Ⅱ级推荐，B级证据）。卒中后中枢痛这是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常由触摸、接触水或运动加重。指南推荐：使用0~10分量表法评价疼痛（Ⅲ级推荐,C级证据）；推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性质、持续时间和强度等；疼痛的加重或缓解因素（Ⅱ级推荐，B级证据）；小剂量中枢性镇痛药，如阿米替林、卡马西平、吗啡等及抗痉挛药可能对神经性疼痛有帮助（Ⅱ级推荐，B级证据）。肩痛通常发生在脑卒中后2～3个月。指南推荐的预防卒中后肩痛的措施有：电刺激改善肩侧方旋转（Ⅱ级推荐，B级证据）；肩保持良好姿势，软瘫期患者可使用肩吊带（Ⅲ级推荐,C级证据）；避免高过头的滑轮样动作，以防不可控制的外展（Ⅳ级推荐,D级证据）；功能性电刺激（Ⅱ级推荐，B级证据）；训练通过牵拉和运动技术改善关节活动度，以外旋、外展为主，以预防凝肩（Ⅱ级推荐，B级证据）；治疗模式包括冰热刺激、软组织按摩和运动（Ⅳ级推荐,D级证据)；对于存在上肢痉挛的肩痛患者，A型肉毒毒素应用可减轻肩痛（Ⅱ级推荐，B级证据）。肩手综合征表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩。预防措施包括：限制过度被动活动（Ⅳ级推荐,D级证据），连续抬高患肢配合被动活动（Ⅳ级推荐,D级证据）。对于肿胀肢体可采取：短期全剂量应用类固醇激素,并在几周内减量（Ⅲ级推荐，C级证据）；合并应用神经肌肉电刺激运动较单纯抬高患肢更有效（Ⅳ级推荐,D级证据）；外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀（Ⅳ级推荐,D级证据）。重点5特色康复手段不可或缺康复工程不推荐使用肩吊带预防肩关节半脱位（Ⅰ级推荐，A级证据）；使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形（Ⅱ级证据，B级推荐）；手指屈肌痉挛重时可使用分指板（Ⅰ级证据，A级推荐）；轻度小腿三头肌痉挛者可应用预制的软性塑料踝足矫形器，维持足于功能位；中、重度小腿三头肌痉挛，可使用踝铰链双向可调式踝足矫形器（Ⅱ级证据，B级推荐）。矫形外科脑卒中在经过正规的康复治疗后仍然会遗留有不同程度的四肢畸形和功能障碍，当其严重影响患者的日常活动与生活质量时，应考虑外科手术介入。功能重建手术应慎重，以功能活动需要为出发点（Ⅰ级推荐，D级证据）；偏瘫患者肢体骨折的治疗与一般骨折相同，但要注意其特殊性，如多发生于瘫痪侧，多有骨质疏松，肢体可有痉挛（Ⅳ级推荐，D级证据）。中医治疗鉴于中医独特理论体系和临床特点，国际上普遍接受的循证医学理论不适合用作标准的评价方法来衡量中医疗法的疗效。不同于欧美国家康复指南，我国康复指南建议在脑卒中康复过程中，采用现代康复医学结合传统中医疗法（Ⅲ级推荐，C级证据）。针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能（Ⅱ级推荐，B级证据）；推荐对肢体痉挛严重的患者给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力（Ⅲ级推荐，C级证据）；建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。