中国血管病变早期检测技术应用指南

附录二中国血管病变早期检测技术应用指南中国医学基金会血管病变防治委员会中国社工协会康复医学工作委员会血管专业委员会中国血管病变早期检测技术应用指南顾问委员会龚兰生许玉韵张维忠刘望彭王新房中国血管病变早期检测技术应用指南制订委员会主任委员：王宏宇副主任委员：张瑞岩委员：郭远李运田马志敏芦娜倪永斌王敏杨娅何建国高旭光丁康沈晨阳陈生龙史旭波陶军概要血管性疾病是目前全世界范围致死和致残的主要疾病。高脂、高糖、高盐的饮食习惯、安静少动的生活方式和紧张的工作压力是导致心血管疾病发病的主要原因。有关数据显示，在我国每年死于心肌梗死、缺血及出血性脑卒中等心脑血管疾病的人数有300多万，占我国每年总死亡人数的50%。而幸存下来的患者约有75%不同程度地丧失了劳动能力，更多患者留有精神心理障碍，影响生活质量。更令人担忧的是，目前我国、特别是大城市急性心肌梗死患者40-55岁人群占有相当（大的）比例，30岁即突发心肌梗死也不少见。而二十世纪末期及以后出生人群，从少年时起即受不健康工作、生活方式影响，因此，医学专家预测我国心脑血管疾病发生年龄还会提前。无论是心绞痛、心肌梗死还是脑卒中，都是人体血管病变发展至终末期的表现，而血管病变的发展是一个漫长的过程。从最初的动脉内皮功能障碍、动脉僵硬度的增加，到动脉壁出现肉眼可见的脂质条纹，在体内炎性因子的复杂作用下脂质条纹逐渐发展为动脉粥样斑块，最后粥样斑块造成血管狭窄甚至斑块破裂或脱落导致血管腔完全闭塞引起上述急性心脑血管事件，大约需要十几年至数十年的时间，这就为我们能够早期发现亚临床血管病变提供了机会。2004年6月，我国卫生部将血管病变早期检测技术列为面向全国推广的项目，指南的制订有利于这一技术的规范推广。我们在指南中提出了应用目前较可靠的多项指标，建立血管病变早期检测系统，从而更有效评价血管病变的称（程）度。血压参数中的脉压是临床应用最早、最普遍、最简易的评估指标；超声测定充血前后肱动脉内径变化率所反映的血流介导的肱动脉内皮功能是血管功能异常最早期、敏感的指标；超声对颈动脉内膜－中层厚度、动脉粥样硬化斑块形态、数量的检测以及节段动脉脉搏波传导速度、颈动脉局部动脉僵硬系数、压力应变弹性系数、动脉顺应性的检测等分别是从形态和功能方面对血管病变程度进行综合评估；踝臂指数能够在下肢动脉阻塞无症状期检出异常人群。在患有高血压、糖尿病、血脂异常或具有早发心脑血管疾病家族史、长期不良生活方式等人群中，上述检测方法的综合应用使医生能够有针对性的加强对上述人群的监测、健康教育和及时药物治疗，最终达到预防心脑血管疾病、改善我国国民身体素质的目的。血管病变系统评估和干预在我国是新近发展起来的学术前沿领域，各种检测技术尚无统一标准，为此，我们组织相关领域的专家制订标准化方案，便于临床医生开展工作和相关技术的推广。一、背景随着社会经济的发展，人们生活水平的提高以及社会人口老龄化进程的加快，血管性疾病日益成为威胁人类健康的严重问题，越来越引起国内外医学界的广泛重视。在我国，脑血管病每年发病率为150/10万，病死率为120/10万，致残率高达50％以上，因此，每年约有近200万的新发病例，约有150万人死于脑血管病，生存者约600万～700万，近半数的患者有不同程度的残疾。我国每年用于脑血管病患者的直接住院费用约为97亿，间接花费则达数百亿元，给国家和家庭带来沉重的经济负担，因此，脑血管病的防治已经成为我国卫生工作的一项重要课题。实际上，血管疾病是累及全身的一组病变，它包括冠状动脉疾病，脑血管疾病，肾血管疾病和外周血管疾病，上述疾病导致的致死和致残给国家和个人家庭造成巨大财产和精神损失。因此，从根本上降低上述疾病导致的严重后果，血管病变早期识别极为重要。2004年6月国家卫生部批准将血管病变早期检测技术作为十年百项计划向全国推广，这一指南的制订有利于规范使用血管病变早期检测技术。长久以来，对心脑血管疾病多关注其管腔病变的进展。（？）最新国内外研究发现，血管壁结构和功能的异常是心脑血管疾病及急性心脑血管事件发病的根本原因。血管造影技术和与此相关的介入治疗在临床上的应用开辟了人类对冠状动脉疾病认识和治疗的新纪元。但随着对血管病变的深入认识，我们已知血管壁病变，而不是管腔病变的发生发展，才是各种心血管事件发生的基础，因此，早期发现和干预亚临床期血管病变的进展是延缓和控制心血管事件的根本措施。研究证实，动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常和糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视。探讨无创测定亚临床血管病变的方法以及其与预后心血管事件的关系，不仅为早期和方便地检出预后发生心血管事件高危患者提供了一项指标，同时可为判断临床干预效果提供可靠的替代终点。目前介入治疗已成为解除由于粥样硬化导致的动脉管腔堵塞的直接和起效快速的方法。但是面对世界范围内与日剧增的血管疾病患者，血管病变的临床前期发现并进行强化干预是最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路。令人遗憾的是我们目前还没有成熟和统一的能够用于临床的早期、无创和使用方便的评估动脉结构和功能异常的系统方法和指标。血压是人类最早用于认识血管功能的指标。从1896年Riva-Rocci首次开始应用现代水银柱血压计的100余年我们已获得了大量富有价值和说服力的资料，并充分认识到血压水平与心血管危险性的密切关系及对人类健康的威胁。但业（去掉）已完成的许多大规模临床试验表明积极的降压治疗能有效降低心脑血管事件的发生率及死亡率，遗憾的是血压降低仍未使心血管事件的降低达预期值，尤其是冠心病。近年来，我们逐渐认识到参与血管病变发展过程并导致心血管事件发生的机制是多方面的。因此，急需进一步加强对与血压相关的新的危险因素包括内皮功能障碍和动脉僵硬度改变等的检测和干预，对高血压及相关疾病采取综合防治，即非药物治疗、药物治疗和器械干预相结合的方针，才能最终达到对高血压及其相关疾病的全面防治。最近几年来发表的许多对大规模临床试验结果的再分析和流行病学研究结果证实，与动脉僵硬度增大密切相关的脉压（pulsepressure，PP）增加是较收缩压（systolicbloodpressure，SBP）和舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）更显著的预后心血管事件影响因素。因此，对动脉结构和功能改变评价方法及其确切的预后意义的研究成为当今心血管学术界关注的热点。血管病变系统评估和干预在我国是新近发展起来的学术前沿领域，各种检测技术没有统一的标准。为此，我们组织相关领域的专家制订标准化方案，便于临床医生开展工作和相关技术的推广。二、血管病变早期检测适用范围1.年满14周岁以上；2.已被诊断为高血压（包括临界高血压）、高脂血症、糖尿病（包括空腹血糖升高和糖耐量减低）或具有肥胖、长期吸烟、高脂饮食、缺乏体育运动等存在心脑血管疾病高危因素者；3.有早发心脑血管疾病家族史者；4.有长期头晕等不适症状，尚未明确诊断者；5.有活动后或静息状态下胸闷、心悸等心前区不适症状，尚未明确诊断者；6.冠心病，不稳定型心绞痛或心肌梗死（急性或陈旧性）诊断明确者及脑卒中病史明确者。三、血管病变早期检测项目（一）脉压1．受检者要求1.1安静休息5分钟；1.2测量当天禁止饮酒，测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。2．受检者检查前准备2.1取坐位，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。3.仪器选择3.1选择符合计量标准的水银柱式血压计（或符合国际标准的电子血压计，并经过与水银柱式血压计校正）；3.2使用大小合适的袖带。4.检查方法4.1血压计应置于心脏水平,将袖带紧贴缚在被测者右侧上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定速率（2～6mmHg/秒）缓慢放气。获取舒张压读数后快速放气至零。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相与第Ⅴ时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压；4.2相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。5.测定指标及其范围：5.1脉压：脉压＝收缩压－舒张压（单位：mmHg，1mmHg＝0.133kPa）；5.2脉压正常值：30－40mmHg（二）颈动脉超声1.受检者要求1.1空腹或餐后2小时以上；1.2检查前一天及检查当天禁止饮酒,检查当天禁止饮用咖啡及浓茶,检查当天禁止吸烟。2.受检者检查前准备2.1取坐位或平卧位,安静状态下休息3分钟方可开始进行检测；2.2取下项链等颈部饰物，避免穿著高领衣服。3.仪器选择3.1超声探头采用5.0-10.0MHz线阵探头。4．检查方法4.1受检者体位：受检者取仰卧位，去枕平卧，双臂置于身体两侧,头颈部尽量仰伸使颈部充分显露，头转向被检侧的对侧。连接肢体导联心电监测,同步实时监测肢体导联心电图。4.2B型超声测定4.2.1测定方法:首先进行纵行扫描:从颈根部开始，探头置于胸锁关节上方胸锁乳突肌前缘确定颈总动脉，沿动脉走行逐次向头侧扫查至下颌角,显示颈总动脉主干、颈总动脉分叉部及颈内、颈外动脉近段，然后采用相同方法沿横断面向上扫查。4.2.2测量指标及其参考标准4.2.2.1血管内径4.2.2.1.1测定方法：取颈总动脉分叉处近端1.5cm处测量颈总动脉内径，试验同步记录受试者心电图，在心室舒张末期(即心电图显示R波顶端时)测量颈总动脉前壁中膜－外膜交界区与后壁血管腔－内膜之间的距离，每次测量3个心动周期，取其平均值为测定结果。4.2.2.1.2正常值：20-39岁7.0mm40-59岁7.5mm60岁8.0mm。4.2.2.2血管壁内膜－中层厚度4.2.2.2.1测定方法：取颈总动脉分叉处近端后壁1.5cm处测量颈总动脉内膜－中层厚度，若该处存在粥样硬化斑块病变则取病变近端1.5cm处测量颈总动脉内膜－中层厚度。4.2.2.2.2正常值：20-39岁0.65mm；40-59岁0.75mm；60岁0.85mm，高于该年龄段正常值则被判定为内膜－中层增厚。4.2.2.3动脉硬化斑块4.2.2.3.1判定标准：血管纵行扫描及横断面扫描时均可见该位置存在突入管腔的回声结构，或突入管腔的血流异常缺损，或局部IMT1.3mm。4.2.2.3.2斑块分类：ａ扁平斑：为早期少量类脂质积聚，局部隆起或弥漫性增厚1.3mm，超声显示动脉管壁偏心性增厚，内膜不光滑，呈较为均匀的低回声；ｂ软斑：斑块突出于管腔内，局部显示不同强度的混合性回声或均匀的弱回声，表面有连续的回声轮廓及光滑的纤维帽；ｃ硬斑：斑块内钙化或纤维化，局部回声增强，后方伴声影或较为明显的声衰减；ｄ溃疡斑：斑块表面不规则，溃疡边缘回声较低。4.3彩色多普勒显像测定4.3.1测定方法：首先对血管内血流状况进行宏观巡视，判定血流性质（层流、湍流、涡流），设置多普勒取样容积。在正常情况下，将取样容积置于距颈总动脉分叉处近端2cm处，血管内血流中央，调节其大小使之小于被测血管内径的一半。对于异常血流区，根据病变的具体情况调节取样容积的适宜位置及大小，并调节多普勒角使其不超过60°，每次取4个周期，取其中最大值为测定结果。4.3.2测定指标：收缩期峰速、舒张末速度、平均速度、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）。4.4采用超声回波跟踪技术测定动脉弹性指标4.4.1测定方法：测量位置同颈总动脉内径测量处，待波型稳定（至少连续5个波型稳定）后采集，输入当日安静状态下测定的收缩压、舒张压（若采用手动测量，则需每隔2分钟测量一次，共测量3次，均输入计算公式中），取4个波型较好的心动周期得到结果。4.4.2测定指标：压力应变弹性系数（Pressure－strainelasticmodulus，Ep）、僵硬系数