中国银屑病治疗专家共识解读.

中国银屑病治疗专家共识解读（2014版）解放军第四医院皮肤科刘军概述•银屑病是免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，治疗的目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、替换或序贯治疗。治疗原则•①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；•②安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应；•③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制定治疗方案。•外用药治疗•皮损体表面积3%的限局型银屑病，可单独采取外用药治疗；对于严重、受累面积大者，除外用药外，还可联合物理疗法和系统治疗。糖皮质激素、维生素D3衍生物、他扎罗汀联合和序贯疗法常为临床一线治疗。其中以地蒽酚、他扎罗汀、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂的缓解期相对较长。联合治疗•银屑病联合治疗的基础是不同的药物作用机制不同，以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物的数量，以其中某一种药物维持治疗。•常用的联合治疗：①中药加外用药/光疗；②阿维A加UVB/PUVA/环孢素/生物制剂；③环孢素和甲氨蝶呤（二者均小剂量）加光疗/生物制剂；④霉酚酸酯和环孢素（逐渐减少环孢素剂量）；⑤外用药物加阿维A/光疗。•慎用的联合治疗：①甲氨蝶呤与阿维A；②环孢素与PUVA。交替治疗•交替治疗的主要目的是将累积毒性最小化，在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗方法；或者是由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加而转换。外用药、内用药、光疗可以交替使用。生物制剂也可在轮换治疗中发挥作用。替换疗法即一种外用药使用一段时间，在其出现不良反应之前换用另一种药；如先用超强效糖皮质激素，炎症改善后再换用低级别的糖皮质激素，可避免快速耐受。注意事项：急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量序贯治疗•序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段：①清除阶段：选用快速作用药物，但常有较大不良反应；②过渡阶段：一旦患者病情改善，采用维持治疗药物，逐渐减少快速作用药物的剂量；③维持阶段：仅用维持治疗药物。在清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物，旨在提高疗效。常用的外用药•一、润肤剂(emollient)•[种类]凡士林、甘油、矿物油、尿素等•[作用]具有滋润皮肤，增强皮肤屏障功能的作用，可减轻不适感、减少激素及其它外用药物用量和不良反应。•[应用]用于急性期、进行期的寻常型银屑病和红皮病型银屑病，作为银屑病的皮肤基础外用制剂。•[副作用]无明显副作用。•二、角质促成剂(keratoplastics)•[种类]常用药物有2％～5％煤焦油或糠馏油、5％～10％黑豆馏油、3％水杨酸、3％～5％硫磺、0.1％～0.5％蒽林、5%鱼石脂。•[作用]促进表皮角质层正常化，收缩血管、减轻炎性渗出和炎性浸润。•[应用]用于斑块型银屑病的皮损。焦油与UVB联合使用的治疗又称Goeckerman，此法既安全疗效又好。•[副作用]：可出现局部刺激、过敏、光毒性反应，尚可继发毛囊炎。•常用的外用药•三、角质松解剂：(keratolytics)又称角质剥脱剂•[种类]5％～10％水杨酸、10％硫磺、20％尿素、5％～10％乳酸、0.1％维A酸等。•[作用]使过度角化的角质层细胞松解脱落。•[应用]适用于寻常型斑块状银屑病的肥厚性皮损。水杨酸与糖皮质激素合用可增加后者的穿透性，提高疗效。•[[副作用]大面积(20％体表面积)应用水杨酸可致中毒。•四、地蒽酚（dithranol）•地蒽酚别名蒽林、去甲基苛桠素、二羟蒽酚、蒽三酚、羟蒽酮。为柯桠素的一种合成品。柯桠素是从南美柯桠树树皮中发现的，用于治疗银屑病已有一百多年的历史了，治疗斑块状银屑病的效果可靠。•[种类]0.1％～0.5％蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂蒽林霜剂（软膏）。•[作用]通过被氧化而形成强反应性自由基复合物，抑制DNA的合成，具有抗角质形成细胞增生、诱导角质形成细胞分化及抑制炎症细胞趋化的作用。•[应用]适用于慢性斑块状银屑病。因有皮肤刺激症状仅用于银屑病皮损，不能用于正常的皮肤，面部或腹股沟区亦不能使用，从低浓量开始(0.05%、0.1%)，与凡士林或锌糊剂混合使用，每日一次，剂量可每周递增，应根据个体皮肤对用药的耐受性决定。•[副作用]污染皮肤和衣服；刺激皮肤，引起发红、灼热、瘙痒等症状；大量应用可引起肝肾及神经系统中毒；破损皮肤、肝肾功能异常者慎用。儿童慎用。属于孕妇的C级药物。常用的外用药•五、维A酸类(retinoid)•维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物。•[种类]0.025%～0.1%全反式维A酸、0.05%13－顺维A酸、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀。•[作用]调节角质形成细胞的异常分化，抑制其过度增殖，影响免疫系统和炎症过程，改变靶细胞间的粘附等作用，疗效肯定。•他扎罗汀（tazarotine）系受体选择性的第三代维A酸，是第一个外用维甲酸中可有效治疗轻中度银屑病的药物，有乳膏和凝胶(0.05%、0.1%)两种类型，•[应用]适于治疗轻度、中度斑块状寻常型银屑病。可与糖皮质激素、UVB、PUVA联用，安全有效。每天仅需一次。通常患者仅需晚上在皮疹表面涂抹少量药物，头皮、指甲均可使用。•[副作用]1、他扎罗汀有致畸作用，虽然外用后吸收极少，妊娠妇女仍应避免使用；育龄妇女在治疗前、后及治疗期间一段时间内，必须有效的避孕。2、因降低紫外线的红斑阈值，故外用时要避光且不宜用于面部。3、因有暂时性局部刺激症状，不能用于眼周、外阴及皮肤皱褶部位；凝胶每次使用时不能超过体表面积的20%，而乳膏不超过35%常用的外用药•六、维生素D3衍生物•[种类]卡泊三醇(calcipotriol)、他卡西醇(tacalcitol)、骨化三醇(calcitriiol)•[作用]活性维生素D3可与体内维生素D3受体结合，抑制皮肤角质形成细胞的异常增生，诱导细胞的正常角化，并能抑制淋巴细胞活化，从而使银屑病的斑块变平、皮损炎症缓解。•[应用]治疗慢性轻度、中度银屑病，临床疗效能与皮质激素媲美，且无激素的副作用，起效较糖皮质激素慢，但缓解期较长。常用制剂有卡泊三醇、他卡西醇两种。•卡泊三醇是维生素D3活性代谢产物骨化三醇的类似物。每日1~2次。可与UVB和PUVA联合使用。剂量每周不超过100g。少数患者用药局部出现刺激症状，面部不宜使用。对卡泊三醇成份过敏者或钙代谢失调者应禁用。动物实验中未发现本药有任何致畸胎作用。但卡泊三醇搽剂在妊娠妇女中用药的安全性尚未完全确定。过量使用(每周超过100g)可能导致血清钙升高，但停药后即可恢复正常。•他卡西醇其作用、不良反应、禁忌症与卡泊三醇相似，因药物结构不同，疗效相对较卡泊三醇略低，但副作用也相对较少、较轻。由于皮肤吸收很少，故对血钙影响极少；局部刺激反应小，可用于面部。•[副作用]少数患者用药局部出现刺激症状，如皮肤烧灼感、红斑、脱屑及干燥、过敏。常用的外用药•七、糖皮质激素：•[分类]低效：0.5％～2.5％氢化可的松、0.25％～1％甲基泼尼松龙。中效：0.1％丁酸氢化可的松、0.1％地塞米松、0.1％曲安西龙、0.03％特戊酸氟美松、糠酸莫米松。强效：0.05％肤轻松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％氯氟舒松。超强效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％卤美他松、0.05％醋酸双氟拉松。•[作用]抗表皮增生、免疫抑制、收缩血管、降低毛细血管通透性、减少渗出、抗炎和止痒作用。•[应用]一般使用中效与强效糖皮质激素；难治的部位用强效糖皮质激素。面部及皱襞等皮肤较薄的部位应使用弱效和中效制剂。•[副作用]长期使用可引起局部皮肤毛细血管扩张、皮肤萎缩、停药出现反跳现象、继发真菌感染、易产生痤疮及毛囊炎等不良反应。大面积或长期大量外用糖皮质激素，可引起全身性不良反应。常用的外用药•八、钙调神经磷酸酶抑制剂•[种类]1、他克莫司是从一种链霉菌培养液中提取的大环内酯类抗生素，外用制剂为0.03%（用于2岁以上的儿童）和0.1%软膏（用于成人）。2、吡美莫司是一种链霉菌产生的子囊霉素的半合成品，属半合成大环内酯类药物，外用制剂为1%吡美莫司乳膏。•[作用]一种新型的非激素类抗炎药物，临床疗效可与糖皮质激素相媲美但却没有糖皮质激素的药物不良反应，其能竞争性抑制T细胞中钙调神经磷酸酶的活性，导致细胞转录受阻，从而抑制T淋巴细胞的活化和细胞因子合成。皮损内T细胞活化的免疫反应是银屑病的关键病因之一，钙调神经磷酸酶抑制剂直接用于银屑病皮损，能够快速有效的缓解局部炎症，改善症状。二者同为钙调磷酸酶抑制剂，还存在一些差别，如由于结构差异，与他克莫司相比，吡美莫司具有较高亲脂性，局部应用易于渗透皮肤而不易进入系统循环；抗炎机制的差别在于吡美莫司抑制T淋巴细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞，而他克莫司不仅抑制以上细胞外还作用朗格汉斯细胞影响抗原递呈。•[应用]适用于面部和间擦部位的寻常型银屑病。Gribetz双盲、随机的临床方法观察1%吡美莫司软膏治疗57例中重度的间擦部的银屑病，2周时治疗组54%皮损消退或基本消退，8周时达到71%。Steele回顾性病例研究评估了0.1%他可莫司软膏治疗儿童反向银屑病，在开始治疗2周内，13例患儿中的12例银屑病皮损完全消退。Lebwohl用0.1%他克莫司软膏治疗间擦部位银屑病112例，8周65.2%获痊愈或基愈。•[副作用]用药部位可出现短暂的皮肤刺激症状，如烧灼感、瘙痒和红斑，治疗开始1周内可逐渐耐受，刺激消失。禁忌用于急性皮肤病毒感染部位。不推荐使用封包治疗；治疗期间应尽量减少暴露在日光下，并避免使用紫外线灯、UVB或PUVA治疗。妊娠期不宜使用，哺乳期不推荐使用。常用的外用药•九、细胞毒性药物•[种类]过去常用的细胞毒性药物的外用制剂有很多如：0.5%氮芥乙醇、2.5%氟脲嘧啶软膏、1：10000~40000芥子气软膏等。但目前用于临床的仅有0.1%博来霉素软膏、10%~15%喜树碱酊剂或软膏。细胞毒药物通过抑制上皮细胞有丝分裂，减缓棘层细胞增殖。主要适用于寻常型银屑病的静止期皮损。此类药物有效浓度和刺激浓度接近，易引起刺激瘙痒疼痛、严重者甚至使皮肤发生溃疡，愈合后留有萎缩性疤痕。大面积使用还可能因吸收而引起如同口服一样的全身不良反应。•喜树碱是珙桐科植物喜树中提取的一种微量生物碱。•[作用]降低端粒酶活性从而抑制角质形成细胞内DNA合成，达到延缓增殖、诱导凋亡、抑制血管生成的作用。•[应用]静止期可达到较好的治疗效果。软膏浓度通常为0.03%，用药l周左右开始见效，4周内可达显著疗效。•[副作用]部分患者局部应用后有暂时色素沉着。•十、其它•辣椒素(Capsaicin,CAP)是从茄科植物辣椒的果实中提取的活性单体成分。•[种类]0.01%辣椒素软膏、0.025%辣椒素软膏。•[作用]辣椒素是一种抗炎作用的选择性P物质拮抗剂，通过降低皮损中神经多肽如SP及表皮生长因子的表达，抑制表皮角质形成细胞的增殖和真皮血管炎性反应而起作用。精神因素可诱发和加重银屑病，存在于外周传入神经末梢P物质可能通过参与真皮炎症反应而对银屑病的发病产生影响。•[应用]各期寻常型银屑病。•[副作用]局部刺激反应。物理疗法•窄谱UVB主要波长为311nm，目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。窄谱UVB的有效性与光化学疗法（PUVA）的早期阶段相同，但缓解期较短。窄谱UVB可单独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。治疗中重度寻常性银屑病每周照射3-4次，有效率可达80%左右。••PUVA主