乳腺肿瘤的诊断与治疗

乳腺肿瘤的诊断与治疗北京大学第三医院普外科赵红梅一、解剖生理概要二、乳房检查望诊:充分暴露，仔细观察，双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂湿疹样变、副乳等。触诊特殊检查X线:钼钯摄片、干板照相、乳管造影其它检查：B超、液晶、近红外线、CT、MRI乳头溢液涂片:常规、肿瘤细胞活检：细针穿刺、切除活检三、乳腺疾病常见症状疼痛（与月经有关）乳腺有肿块、硬结双乳不对称的局限性增厚乳头溢液乳头凹陷、偏斜、皮肤增厚、脱屑、瘙痒乳房皮肤凹陷、水肿、红肿腋窝淋巴结肿大四、乳房肿瘤纤维腺瘤（3/4）乳管内乳头状瘤（1/5）乳腺癌（98%）肉瘤（2%）乳房纤维腺瘤（Fibroadenoma）病因：雌激素作用活跃有关。好发于18-25岁。临床表现：好发外上象限，约75%单发。肿块圆或类圆形、质韧、光滑、活动、界清、无痛、生长缓慢。治疗：手术（肉瘤变的可能）切除送检。乳管内乳头状瘤（Intraductalpapilloma）多见于经产妇，40~50岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。乳管造影或B超检查可助诊。本病有6~8%恶变可能，应手术治疗。术式导管内肿块切除或行导管所属小叶切除。年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳房切除。恶变行乳癌根治术.乳房肉瘤（Breastsarcoma）较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。治疗：单纯乳房切除。乳腺癌（Mammarycarcinoma）乳腺癌严重危害着广大妇女的身心健康，全世界每年大约有135万妇女发生乳腺癌。病因与性激素的变化有关，45~49岁和60~64岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。与生育哺乳有关。不婚、晚育、不育及不哺乳者发病率高。初潮早、绝经晚行经时间长者发病率高。遗传因素：一级亲属有乳腺癌病史者，发病是普通人群的2~3倍。环境及生活方式长期服用雌激素病理类型低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌高分化:腺癌、导管癌、乳头状癌、Paget’s病非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Paget’s病早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌其它罕见癌转移途径直接浸润：皮肤肌肉筋膜等淋巴转移：血行转移：临床表现肿块无痛单发、硬、境界不清、活动差。肿块生长迅速，侵犯Cooper’s韧带，皮肤凹陷，与皮肤粘连，乳头抬高，内陷，双侧不对称，淋巴水肿桔皮样改变，与肌肉粘连固定不活动。腋下淋巴结肿大。晚期出现溃疡、恶臭、出血、经久不愈。炎性乳癌与Paget’s病。乳腺癌的诊断方法最主要为临床医生体检红外线B超远红外热图像钼靶X线检查CT或MRI导管造影或乳管镜针吸或手术活检分期：TNM乳腺癌的一级预防改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动避免不必要的放射线照射鼓励母乳喂养更年期避免使用雌激素积极治疗乳腺癌的癌前病变乳腺癌的二级预防普查乳房的自我检查专科医生检查乳腺癌的自我检查四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块。手法应轻柔，切忌抓、捏。两侧对比检查乳腺、乳头、乳晕下方和腋窝处。治疗手术是最好的方法化疗放疗辅助治疗内分泌治疗免疫治疗生物治疗乳腺癌的手术治疗乳腺癌根治术(Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)单纯乳房切除术乳房部分切除术化疗术前化疗（新辅助化疗）术后化疗术后化疗乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗（肿瘤直径大、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、S期细胞百分率高、癌细胞分裂相多CerbB-2过度表达）放疗保留乳房的乳腺癌手术后复发高危病例单纯乳房切除II期以后的病例有4个以上淋巴结阳性病理证实胸骨旁淋巴结阳性者内分泌治疗ER受体含量高-激素依赖性肿瘤ER受体含量低-激素非依赖性肿瘤ER(+)、PR(+)内分泌治疗效果好三苯氧胺的应用20mg/d乳腺癌的预后影响因素原发瘤的大小区域淋巴结转移远处转移临床分期与预后：病变随临床分期的推迟预后明显变差病理分型及组织分级与预后：特殊型癌预后好，硬癌预后最差；非浸润型较浸润型好；组织学分级越高预后越差。年龄与预后：30岁70岁差；40－49岁预后较好雌孕激素阳性者预后较阴性者好早发现，早治疗是关键乳腺癌的治疗疗效关键在于早期发现进行正规、合理的治疗甚至可能治愈早期乳腺癌发现以下情况应及时找专科医生检查双侧乳房不对称乳房有肿块、硬结乳房皮肤有凹陷、水肿、红肿乳头溢液、溢血、凹陷、偏斜乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑腋窝淋巴结有肿大