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薛文静乳癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%---10%乳房的解剖图乳房解剖图乳癌的病因1.遗传因素2.雌激素水平3.初潮过早（＜12岁），绝经过迟（＞52岁）生育（第一胎足月产＞35岁）4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方式等临床表现早期为患侧乳房出现无痛，单发的小肿块。若累及到Cooper韧带，致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变”。治疗局部：手术治疗（主要）、放射治疗全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗手术根治术矿大根治术改良根治术保乳术（新进展）简要病史患者于20年前在无意间发现右乳一包块，如杏仁大小，无红肿热痛，无乳头溢血，未予重视和治疗，感包块进行性增大，近2年来发现包块向外生长，近1年包块突破表皮，伴红肿，无疼痛，无破溃流脓，为求诊治，遂入我院，拟以右乳包块收住。入院时神志清醒，精神稍紧张，测T36.8，P80次/分，R20次/分，BP140/74mmHg。查体示：自动体位，双乳房对称，右乳外上象限叩及一肿块3-3cm，质中，边界不清，局部皮肤凹陷，乳头无凹陷，无溢液，无溢血，右腋下淋巴结未及肿大，左乳（-）。简要病史辅助检查血常规，出凝血功能，肝肾功能，小便常规均正常。B超，CT，X线手术及治疗患者于2012-8-8在全麻下行“右乳Ca改良根治术”，术程顺利。术后带回窗口引流条一根，被中心负压吸引。胸部辅料予以胸带加压包扎。留置导尿管接一次性引流袋，连硬管接镇痛泵在位通畅。术后按医嘱给予抗炎、补液、止血等治疗。既往史患者继往身体健康，否认高血压、糖尿病、肝炎、肺结核。11种健康功能形态1.健康认知-健康管理形态患者不吸烟不喝酒，以往健康良好。2.营养-代谢形态患者食欲好，无偏食。无假牙，无咀嚼不便，无吞咽困难。3.排泄形态大小便正常，大便2-3天/次11种健康功能状态4.活动-运动形态患者平常无身体锻炼的习惯。5.睡眠-休息形态患者每晚10:00睡觉，夜间睡眠好，患病后担心疾病，睡眠较前欠安。6.认知-感知形态患者听力、记忆力正常，患有远视，无感知异常，对疾病不甚了解。11种健康功能状态7.自我认知-自我概念形态患者情绪稳定，能积极配合治疗，现在最大的期望是身体能早日康复。8.角色-关系形态与患者沟通无障碍，父母不在，有一姐姐，家庭关系和睦，病友关系融洽。9.性-生殖形态患者20岁结婚，夫妻关系和睦，育有三子女，子女丈夫均身体健康11种健康功能状态10.应对-应激形态患者遇到问题能与丈夫商量解决，此次入院有医保，家庭经济无困难。11.价值-信仰形态患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是最重要的。护理诊断与问题一、术前护理诊断1.焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗①热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友②提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠护理诊断与问题③向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。④经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。⑤适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。⑥向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。护理诊断与问题效果评价：2012-7-30焦虑减轻2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标：患者对疾病、手术相关知识有关。①根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性。②讲解手术前准备（如禁食、禁饮、皮试、皮洁）及术后注意事项。护理诊断与问题③向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。④嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。效果评价：2012-7-30患者对疾病、手术相关知识有所了解。护理诊断与问题患者于2012-8-8在全麻下行“右乳Ca改良根治术”1.低效性呼吸形态：与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧保护度正常。①术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6h。护理诊断与问题②严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时检测血气分析。③观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。④观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。⑤听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。护理诊断与问题⑥评估疼痛的程度，观察连硬管接镇痛泵是否通畅。效果评价：2012-8-9患者呼吸平稳，氧饱和度正常。二、舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理诊断与问题①术后6h去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。②如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。③术后予镇痛泵持续阵痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。护理诊断与问题④向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，知道放松疗法，分散注意力。⑤妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：2012-8-10患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。3.排尿形态改变-留置导尿管：与手术，麻醉有关。护理诊断与问题预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。①妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、拖出。②定期更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。③保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系统感染等。④鼓励患者多饮水。护理诊断与问题⑤生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。效果评价：2012-8-9留置导尿管拔除，小便自解。4.潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿护理诊断与问题预期目标：患者无任何并发症发生。①保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。②定时更换引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。③观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。护理诊断与问题④避免患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制定患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。⑤保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。⑥按医嘱预防性的使用抗生素。效果评价：2012-8-12予以吸引球放置。护理诊断与问题五、有费用综合症的危险：与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。预期目标：患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。①向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。②帮助患者制定患肢功能锻炼计划：护理诊断与问题a)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。b)术后1-2天，握拳、伸指、屈腕活动。c)术后3-4天，屈肘活动。d)术后5-7天，患肢做抬上臂活动，避免外展。e)术后8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。f)术后10天起，指导患者做上臂的全关节活动。护理诊断与问题3、做好心理护理，多余患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循环渐进。4、必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。效果评价：2012-8-18患者能上举至头顶。六、便秘：与手术、活动减少有关预期目标：患者大便正常。1、鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄护理诊断与问题2、指导患者床上活动，按摩腹部。3、多进高纤维食物，水果。效果评价：2012-8-11患者大便已解。七、有感染的危险：与化疗有关。预期目标：患者体温正常，无感染的发生。1、密切观察体温的变化，有无感染的征兆。护理诊断与问题2、保持病房清洁，定时开窗通风。3、限制人员探视，避免交叉感染。4、注意休息及保暖，预防感冒。5、做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。6、加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃等有助于升白细胞食物护理诊断与问题效果评价：2012-8-11患者体温正常，无诉不适，无创口感染发生，复测血常规为5.7×109/L八、活动无耐力：与化疗反应，肿瘤引起机体的高代谢有关。预期目标：患者能进行日常活动，无觉乏力。1、嘱患者多休息，保证睡眠。护理诊断与问题2、加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食。3、必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。4、协助患者完成日常生活活动。5、适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。效果评价：2012-8-12患者已能下床活动。护理诊断与问题九、自我形象紊乱：与乳房切除、化疗后脱发有关。预期目标：患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发现象。1、加强心理护理，做好患者及家属的思想工作，让家属多关心患者。2、向患者讲解如果病情愈合好护理诊断与问题的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。3、向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用，化疗后头发可以重新生长。4、知道患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。效果评价：2012-8-15患者已能接受现状。健康教育1.患肢免测血压，静脉注射。2.患肢免提过重物体。3.患肢避免皮肤破损。4.根据情况行乳房再造。5.坚持放、化疗，定期复查。6.每个月月经过后，进行乳房自查。健康教育a)面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。b)举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。c)右手触摸左乳房上方、外侧、下方、内侧、乳头下方有无肿块。d)仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸腋下、尾叶有无肿块。健康教育注意事项：每个自检过程中，均要求用手指平放于受检部位触摸。不得用手指抓捏，否则就很容易误以为触及肿块。