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事故致因理论与重大事故案例分析中国矿业大学（北京）朱红青二OO五年三月个人简介朱红青中国矿业大学（北京）安全工程系安全科学技术学院重大事故分析研究所所长国家重大事故调查专家、救灾专家，安全（预）评价评审专家电话：010－62331942（办公室），13641073772Email地址：zhq@cumtb.edu.cn1前言事故到底能否预防？为什么事故屡绝不止？事故：不仅是大事故（大家注意），有些矿总是有零敲碎打的事故？为什么如何构建企业的安全文化？不是喊口号、写标语等，要每个人重视安全，对安全负责；安全不要以产量为代价。基于事故预防的安全管理缺乏体系性和针对性共识－造成事故（如瓦斯）问题的原因管理：低瓦斯矿经常发生事故工作不细、无安全意识（举例）。技术不到位：如抽放措施治理技术没有形成体系：没有从系统角度治理。（开采、开拓、机电管理等）对原因的解释－事故致因理论（人的不安全行为和物的不安全环境）为什么有人的不安全行为（三违）？人的侥幸心理或漠视造成不安全行为。举例：–一些安全管理不到位的矿，从心理有一种“无所谓”的态度（矿风）。－不重视认识上的漏洞：事故发生的小概率性，造成侥幸心理的产生。对于具体矿井（例子）–一些安全管理到位的矿，从心理有一种“警觉”的态度。－重视安全管理基本思想–（1）分析出煤矿生产瓶颈问题－安全（瓦斯或自燃）–（2）解决瓶颈问题可提高掘进面掘进速度和采煤面产量。–（3）煤矿安全技术与现场管理的平衡性–通风、瓦斯、自燃（煤尘）防治平衡对一个矿安全管理关键在于分析瓶颈并解决－达到解决矿井问题目标。2事故发生的必然性事故发生的条件（以瓦斯爆炸为例）原因、安全双保护层（举例）氧化剂可燃物热源爆炸三角形控制火源安全煤矿安全双保护层控制瓦斯煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性对于矿井，引发瓦斯爆炸的火灾众多–无数次瓦斯爆炸事例证明，煤矿井下能引燃(爆)瓦斯的火源有：自然发火、外因火灾、放炮火焰、电火花、摩擦火花、冲击碰撞火花、矿灯火花、电火焊、明火以及静电火花等火源。瓦斯积聚情形众多–掘进工作面（揭煤、开掘）–采煤工作面（回采）–孔洞（冲击地压）–采空区–其它地方瓦斯积聚和火源条件具备，即形成爆炸3事故致因理论事故致因理论即事故模式对于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任者的处理有重要作用。目前世界上的事故模式有12种，而我国广为认同的主要有人的失误论、多米诺骨牌理论模型和综合模型。事故模式-综合模型事故的发生不是偶然的，有其深刻的原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。综合模型—事故原因1.直接原因–物的不安全状态和人的不安全行为。这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（事故隐患）2.间接原因–管理缺陷、管理因素、管理责任。3.基本原因–造成间接原因的因素.定义:物的不安全状态和人的不安全行为。不安全行为：操作生产设备的速度不当；设备操作人员不合格；设备误操作；设备有缺陷；安全装置未起作用；工人们没有注意需重点保护的设备；没有配置人身保护装置；材料错误堆放和装载；设备错误堆放；工作位置失当；搬运重物的姿势不对；在设备运行时进行修理；恶作剧；酗酒。不安全条件：井下危险的大气环境(如含有瓦斯、煤尘、烟雾、蒸汽等)；支架或相应的保护装置不合格；工具、设备或材料有缺陷；工作场所拥挤；报警系统出现问题；缺少称职的管理人员；噪声过大；井下照明不良；通风不良；辐射。综合模型—直接原因综合模型-间接原因分类方法定义：导致不安全行为、不安全状态产生的深层次原因。分类方法（1）北川方法（2）角本方法（3）前苏联“特别调查文件”分类方法（4）后藤方法（5）GB6442—86方法综合模型-GB6442-86规定间接原因技术和设计上有缺陷----工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。劳动组织不合理。对现场工作缺乏检查或指导错误。没有安全操作规程或不健全。没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。其他间接原因—分类原则一般来说，间接原因（管理原因）应当包括：1.对物的管理。有时称技术原因。包括：技术、设计、结构上有缺陷，作业现场、作业环境的安排设置不合理等缺陷，防护用品缺少或有缺陷等。2.对人的管理。包括：教育、培训、指示、对作业任务和作业人员的安排等方面的缺陷或不当。3.对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等的管理。4.安全监察、检查和事故防范措施等方面的问题。综合模型_基本原因定义:造成间接原因的因素内容:包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史和法律等。举例：–惩罚制定的科学性、针对性（国家、所有矿）–对于管理层：职位与安全挂钩；私人企业，经济与安全挂钩–联想：企业内部安全管理，可从目标和针对性考虑–国家开始考虑，问责制出台（直接责任）–经济（八矿）–美国：事故投资小于事故损失3案例分析从技术、管理角度进行分析主要介绍矿井概况、事故简要经过与抢救过程、事故发生的时间、事故发生的地点、事故的直接原因和间接原因分析任何大事故之前都有征兆谢谢各位领导！