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-1-2016年慢性病健康管理工作总结2016年在区疾控的指导下，在中心的领导下，根据《国家基本公共卫生服务规范》、卫生部《关于做好全国重性精神疾病排查工作的通知》和《关于印发宜昌市重性精神疾病患者排查和随访管理工作实施方案》的文件精神，积极开展了高血压、2型糖尿病的健康管理，取的了一定成绩，现总结如下：一、基本情况中心下设A、B两个区，下辖4个社区卫生服务站，服务17个村、8个社区、10个柑桔场，区域面积317平方公里，常住人口120118人，其中城镇人口：64292人，农村人口55826人。二、工作开展情况1、做好培训，为更好地做好高血压、2型糖尿病的规范管理，我们对中心（A、B区），团队、社区站、村卫生室公共卫生人员开展了高血压、2型糖尿病防治管理规范的培训工作，为高血压糖尿病规范管理打下了良好的基础。2、加强高血压、2型糖尿病防治的宣传工作，我们通过“全国高血压日”和“联合国糖尿病日”发放宣传资料，开展健康咨询活动；利用广播、电视、宣传栏、杂志等多种媒体广泛开展高血压糖糖尿防治知识宣传，通过宣传活动提高了广大居民高血压糖尿病知识的知晓率。3、推行了门诊患者首诊测血压工作，要求临床医生对首次就诊者常规进行血压测量，以提高血压患者的发现率。-2-4、对高血压、2型糖尿病患者进行了较为规范的管理，根据高血压、2型糖尿病患者服务规范，中心（A、B区），团队、社区站、村卫生室采取集中访随、门诊与电话随访相结合的方式，对高血压、2型糖尿病进行了随访，截至目前为止中心现已登记管理高血压患者9086人（管理率达到49.5%）；认真执行35岁以上人群首诊测血压制度。提高高血压的筛查率，要求各医务人员认真为每一位首诊就诊患者测血压，并做好详细记录，以利调查随访管理，为35岁以上居民首诊测血压24297人次。新筛查登记462人，今年开展高血压患者健康体检5860人，随访24954人次。登记管理2型糖尿病患者2230人（管理率达到23.55%）。新筛查登记184人，今年开展2型糖尿病患者健康体检1428人，随访6001人次，空腹测血糖6001人次。5、开展督导检查，今年我中心采取集中督导检查，对中心（A、B区），团队、社区站、村卫生室开展了多次督导检查，通过检查规范了高血压糖尿病的随访，保护了人民群众的身体健康。三、主要措施（一）领导重视，慢病工作处于起步阶段，因而领导重视是做好现阶段的工作的关键。为做好我区慢病防治工作，中心制定了一系列促进基本公共卫生服务的相关文件，成立了慢病管理服务工作项目领导小组，对团队、社区站、村卫生室公共卫生专业人员开展了就业上岗培训，通过培训为做慢病防治工作打下了基础。-3-（二）加强慢病工作队伍的建设，中心组建了公共卫生科，包括临床医师在内的全科服务团队，分片包干，为做好慢病防治工作提供了人员保障。（三）履行职能，强化慢病服务规范化的管理。不定期地对团队、社区站、村卫生室的慢病管理工作进检查、指导，从而保证了慢病服务管理的规范。四、存在的主要问题（一）国家基本公共卫生服务规范高标准严要求，执行难度大，加之现阶段慢病工作人员少，工作量大，在管理和随访工作中难以到达规范中的要求。（二）由于慢病工作处于起步阶段，从事慢病服务管理的工作人员接受相关培训不够，业务素质不足以承担慢病服务管理工作。（三）由于没有相关的配套操作流程与规范，工作处于摸索阶段，在实际工作中存在着工作机制不顺的问题，同时也没有现成的模式可以借鉴，出现问题难以快速有效的解决，影响了工作进度。五、下一步打算（一）加强领导，加大投入。加大业务人员培训力度，特别是加强团队、社区站、乡村医生的培训和管理，使之尽快熟悉工作规范，尽早的全面开展工作。（二）充实慢病防治队伍，保证充足的人力。其中重性精神疾病管理工作急需引进专科医生，以便完成相应的诊断、治疗和-4-业务人员的培训指导工作。二○一六年八月十六日