中心静脉穿剌置管CVP监测的并发症

【中心静脉穿剌置管CVP监测的并发症】作者：邓小明上海二军大长海医院麻醉科临床上通常经颈外或颈内静脉、锁骨下静脉或肘前静脉来评估中心静脉循环状态。(一)锁骨下静脉1.气胸和纵隔出血锁骨下静脉入路有两个危险，一是气胸，二是误穿动脉，而又压迫不到，所以多数麻醉医生一般不用它来做中心静脉插管，特别是该静脉不如经颈内静脉插管那样容易在手术台的头端操作。与其他有创操作一样，锁骨下静脉穿刺并发症的发生是与操作人员的经验成一定反比。但是，即使是经验丰富者进行锁骨下静脉穿刺时气胸的发生率仍达1.4%～6%。经锁骨下静脉插管后要常规拍胸片，特别是双侧锁骨下静脉都穿刺过。这样必须推迟手术开始时间，正压通气情况下有张力性气胸的危险，尤其是在应用笑气时。因此，不难理解为什么麻醉医生不愿意在术前进行锁骨下静脉穿刺置管。最后，锁骨下血管，尤其是锁骨下动脉误穿后不易压迫止血，并且往往难以诊断手术中发生的纵隔大量出血。尽管存在这些问题，但是该导管可以固定在胸前壁上，是长期胃肠外营养的最好途径。另外，严重低血容量情况下，由于锁骨下静脉周围组织对该静脉起到牵拉支持作用，使其不会象其它静脉那样塌陷而能保持开放，此时锁骨下静脉可能成为唯一的静脉穿刺部位。2.动脉和胸导管的损伤与其它静脉插管技术一样，避免插管并发症发生的基本措施是尽可能使静脉变粗大。因此，在进行静脉穿刺时，应常规给予头低位和Valsalva动作。尽管前斜角肌将锁骨下静脉与锁骨下动脉分开，但是误穿动脉和血肿形成的发生率仍有1%～3%。锁骨下静脉插管病人血胸或误伤胸导管而引起乳糜胸的发生率达2%。其它少见的穿剌所致并发症包括臂丛神经麻痹、纵隔出血和动静脉瘘形成。3.空气栓塞开始时锁骨下静脉是经粗大的穿刺针内置入导管。这种方法还可引起空气栓塞和导管栓塞。空气栓塞是在静脉压低于大气压，且穿刺针尖在静脉内而针尾却没有被导管或注射器堵住的情况下发生的。此时，标准14G穿刺针每秒钟可有100ml空气被吸入，该数值大于平均致死量。预防措施包括：病人头低位；与穿剌针连接的注射器拔去同时进行Valsalva动作，直至置入导管或导丝。有呼吸困难的心力衰竭病人危险性更大，因为这些病人不能长时间摒住呼吸或(和)保持头低位。(二)颈内静脉麻醉医生往往优先选用颈内静脉插管，这是因为这是导管进入右心的一条捷径，可方便地在手术台的头端进行操作，且并发症发生率较低。颈内静脉在颈动脉鞘内邻近颈总动脉，有时甚至位于颈总动脉后方，所以颈内静脉穿刺最常见的并发症是误穿颈总动脉。1.误穿颈动脉18G或16G中心静脉穿刺针误穿颈总动脉并不象7F肺动脉导管鞘误插入颈总动脉那样严重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻，而需要手术探查。有经验者穿剌时误穿颈总动脉的发生率约为4％～7％。颈内静脉置管引起的其它动脉损伤包括主动脉夹层和颈支损伤，椎动脉或头臂动脉损伤。由于担心误伤颈总动脉，有人建议应用超声技术确定颈内静脉及其与颈总动脉的关系。仅用手指触摸颈总动脉可能帮助不大，因为这可压迫颈内静脉而使得穿剌插管更为困难。2.气胸颈内静脉穿剌置管时气胸的发生率较低，接近锁骨的较低位穿刺时气胸发生率约为0.3％。从理论上说，环状软骨水平以上较高位穿刺时气胸的发生率应该更低。后路进行颈内静脉穿刺时应注意穿刺针有误伤气管或扎破气管导管套囊的可能。3.神经损伤颈动脉鞘深处有诸多神经，这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫。这些神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神经。一般来说，反复地进行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些神经。应再次强调的是，最好预防办法是插管前使静脉尽可能充盈。患者应处于能忍受的头最低位，并且穿刺插管时进行Valsalva动作。4.胸导管损伤有报导低位入路行左侧颈内静脉插管时可损伤胸导管。胸导管在左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合处注入左锁骨下静脉，因此左颈内静脉穿剌置管的低位入路可能引起持续性乳糜胸而需要手术探查。高位入路(前路)行左侧颈内静脉穿剌置管时可以避免胸导管损伤。5.静脉空气栓塞正如锁骨下静脉穿刺可能发生空气栓塞一样，颈内静脉穿刺置管亦有空气栓塞的危险。另外，如果在患者站立位时颈内静脉导管连接处脱开，又没有对病人进行持续监测，则空气就可迅速地进入该静脉，并突然发生心脏失代偿。颈外静脉和肘前静脉易于萎陷，在导管接口意外脱开后造成空气栓塞的机会很小。因此，中心静脉穿刺置管时，都应该用锁定式连接装置或(和)缝线固定。(三)颈外静脉应用柔韧的J-导丝有利于经颈外静脉进行中心静脉置管，其成功率约为90%。而应用J-导丝以前，其成功率仅有50%～70%。应确认选用的颈外静脉清晰可见，一般采用交替捻转与送入J-导丝的方法可使导丝通过静脉瓣以及颈外静脉与锁骨下静脉交汇处的锐角，然后再将中心静脉导管通过J-导丝导入上腔静脉。J-导丝的尖端富有弹性，但是并非无事。如果J-导丝插入过深(＞20cm)，它就可能碰到右心房或右心室，引起心律失常。如果遇到阻力后仍要硬往里送，或进入了非中心性静脉部位，则J-导丝有可能打折或打结。送导丝遇到阻力时，导丝必须轻柔地退出和(或)旋转，然后小心地再往前送导丝。如果退导丝有阻力，则导丝可能已打折或打结。此时可经导丝置入8F的血管扩张器，在轻柔地后退导丝的同时，将血管扩张器小心地往里送，这有可能将导丝打结松开。如果该方法无效，则需摄胸片或作荧光镜检查以确定问题所在。应该轻柔地操作弹性尖端的J-导丝，因为该柔软的尖端很容易折断而露出坚硬的导丝芯，后者可能造成胸内静脉穿孔。颈外静脉表浅，且易显露，其周围仅为皮下脂肪所包绕，与其它重要结构的距离较远，为中心静脉置管的一条安全途径。(四)贵要静脉经肘前静脉(即贵要静脉)入路可能是中心静脉置管技术时创伤最小的方法。利用柔韧的J-导丝，其成功率为90％；不用J-导丝，导管往往会不能通过腋部，其成功率仅为50％～60％。置管前插入J-导丝可在较细的肘前静脉导入较粗的中心静脉导管。(五)导管并发症一旦置入中心静脉导管，应该确认其位置满意。如果导管只用于围手术期，简单地回抽血液，示波器显示正常静脉波形，即可确认导管尖端位于中心静脉循环。但是，需要长期留置管时，如果置管时困难，回抽血有阻力或(和)中心静脉波形异常(通常呈衰减)，则必须摄胸片。在标准的后前位胸片上，中心静脉导管的尖端应该在锁骨下缘水平。1.导管尖端戳伤(1)多孔导管导管尖端可能戳穿中心静脉或右心房，引起血胸或心包压塞。新型的多孔导管较硬，越靠近尖端越细，其侧孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液，并能传递静脉波形，因此有时不易发现该并发症。锁骨下静脉和颈内静脉导管一般不应置入20cm以上。从肘前静脉置入的中心静脉导管可能更危险，因为在上臂活动时，该导管尖端位置可移动10cm以上。一般来说，导管尖端越软越钝，插入深度越浅，导管腔越少，则穿孔的可能性就越小。(2)左侧颈外静脉置管从左侧颈外静脉置入中心静脉导管可以引起对侧(右侧)血胸。当该导管自左锁骨下静脉向右行时，尖端可能损伤上腔静脉右后壁，并造成穿孔。应用15cm长的导管时，这种可能性更大，因为该导管尖端不能向右心房方向打弯，而20cm长的导管则可在该部位弯向右心房的方向。离体研究表明，导管尖端与血管壁的夹角≥40°时，则导管尖端穿孔的危险就会增加。如果胸片上出现这种情况，就应将导管定位或重新放置。(3)静脉穿孔和心包压塞心包压塞及导管从静脉进入胸腔均非常危险，其死亡率高达80%～95%。由于病人常在穿刺置管1天后才开始出现临床表现，所以有时诊断很困难。但是，一般来说，自导管近心腔易于回抽静脉血，并可显示中心静脉压数据和中心静脉波形，则表明该导管在静脉内；如果静脉压迅速上升和(或)回抽静脉血困难，则提示导管已经漂移至静脉腔外。中心静脉导管的用途从监测转变到长期输液，使得静脉穿孔诊断更为困难。治疗方法是及时有效地引流，包括心包腔内与胸腔内的引流以及拔出导管，大多数病例并不需要手术探查。(4)感染感染是中心静脉导管另一严重的并发症。严格的无菌操作下,中心静脉导管可保持无感染，长期用于胃肠外营养，但是2％～4％的危重病人置入的导管可在2～4日后即成为感染病灶。皮肤微生物，通常是金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常见的导管感染病原体。当然，这些微生物可以来源于病人或进行穿剌置管操作的医务人员。因此，静脉穿刺置管过程中以及穿刺置管后都应严格无菌技术。(5)预防措施大多数权威机构建议在穿刺置管时应着无菌手术衣、手套及口罩，并消毒皮肤，使用无菌手术单；放置中心静脉导管后，在穿刺部位使用碘呋软膏，并贴上无菌的不透水敷料。往往还建议每日都必须严格无菌操作换敷料，并且除非无其它部位可用于中心静脉穿刺置管，否则留置导管时间最多不超过2～4日。然而，在实际工作中往往留置导管时间较长。一般认为保持导管无菌的重要措施是相对制动，因为锁骨下静脉导管的感染率一般低于颈静脉导管，而肘前静脉导管的感染率在上述三个位置中最低。不洁净的三通或静脉输入液体中的细菌可污染中心静脉导管和肺动脉导管。为减少这种危险，尽量不要通过这两条导管输入含脂类的液体和血制品，亦应避免经连接管注射药物。每24小时应该更换冲洗液和连接管。2.导管相关性败血症患有感染率低的疾病患者出现菌血症时，则应怀疑导管相关性败血症。如果停止输液就可立即终止临床表现，那么应考虑所输液体污染，尤其是克雷白杆菌属。这类微生物对含葡萄糖的液体具有特殊的亲和力。从远端感染灶如尿路感染的细菌而引起的中心静脉导管继发性感染并非少见。如果应用敏感抗生素治疗后仍然存在菌血症，则应拔去中心静脉和所有其它血管内的导管，并留作定量培养。导管尖端革兰氏染色为诊断导管相关性感染的一个快速而准确的方法。3.其它问题中心静脉穿刺置管时其它少见的危险并发症包括：导管插入右心室时心脏早搏；中心静脉长导管在肩部或肘部移动时漂入右心室。颈内静脉和锁骨下静脉导管与冲洗灌注管子脱掉时可能导致空气栓塞，而三通连接管能降低这种危险。另一个并发症是置入导管的静脉血栓形成，轻者肘前静脉不适，重者颈内静脉或上腔静脉闭塞。后者一般需经过一定时间才发生，所以病人病情有相关变化时应拔去中心导管。(六)数据转换长时间以来人们采用水柱测压计测定中心静脉压，其零点在腋中线，由一根充满液体的延长管与中心静脉插管相连。虽然该装置可反复在心脏水平测压，但是它不能连续读数，也不能持续冲洗以保持导管通畅。并且该测压单位是cmH2O而非mmHg，这就难以将之与肺循环和体循环的血流动力学指标联系起来。另外，水柱测压时不会显示压力波型，从而影响某些并发症的诊断，如导管尖端位于右心室，结性节律时逆行V波引起的中心静脉压增高，房室分离时出现的佳能A波，以及导管尖端漂至血管外所造成的出血或心包压塞。(七)换能器的位置静脉压通常较低(3±2mmHg),因此为了保证所测得压力数据精确，换能器应始终准确地定标在零点，监测系统所测得的数据没有漂移。监测系统在零点与空气相通时，应始终显示压力为零。当手术床升高或降低时，如果换能器或水柱测压仪零点位置不随病人一起升降，则中心静脉压会发生更加明显的突然改变。在零点位置不变的情况下，病人每升高或降低10cm，中心静脉压就会升高或降低7.4mmHg。(八)气道压气道压的改变也可影响所测得的中心静脉压。正压通气和呼气末正压时平均气道压升高可使中心静脉压增高，后者不能误解为血容量或(和)心肌作功方面的变化。反之，病人在手术后由正压通气恢复至自主呼吸时，其中心静脉压可突然下降，此时不可误解为突然发生低血容量。(九)左右心室的差异解释中心静脉压时最严肃的问题也许是中心静脉压是否能真正反映左室作功。在诸如急性心肌梗死和肺心病的情况下，左、右心室的功能有着显著的差别。中心静脉压的变化可能并不反映血容量状态或左室收缩功能，尤其是该参数在决定临床治疗中起到最重要的作用时必须认识到这一点。也许因为中心静脉压监测的创伤小于肺动脉插管，所以临床心肌作功正常的病人接受大手术时，中心静脉压监测仍是评价血容量状态的方法之一。监测中心静脉压时，最好选择电子换能器；习惯应用呼气末的中心静脉压数据作为反映心血管状态的最精确指标，但