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—1—附件1湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目申请报告申报单位：项目名称：所在地：申报时间：—2—目录一、申报材料真实性承诺二、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目单位情况表三、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目申请表四、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目绩效目标申报表五、项目单位情况六、项目情况七、相关附件—3—一、项目申报材料真实性承诺省经信委、省财政厅：我单位承诺：此次申报省技术改造节能创新专项资金技术改造项目——“”，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此承诺！单位（盖章）单位法定代表人（签字）年月日—4—二、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目单位情况表单位名称组织机构代码详细地址邮政编码办公电话传真法人性质国有控股/集体/股份制/外资/港澳台资/其他注册资本万元法人代表职务办公电话：手机：项目联系人职务办公电话：手机：财务联系人职务办公电话：手机：上年末总资产万元固定资产净值万元资产负债率生产经营情况增加值(万元)销售收入（万元）上缴税金（万元）利润（万元）年末职工人数（人）上年实际本年计划主要产品生产能力情况主要产品生产能力实际产量出口量国内市场占有率行业排位上年实际本年计划注：组织机构代码共9位，由各级质量技术监督部门核发。—5—三、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目申报表单位：万元项目名称项目所在地项目承担单位负责人联系电话单位概况（上年）年销售收入（万元）年净利润（万元）职工人数财务状况（上年）总资产（万元）净资产(万元)资产负债率(%)项目总投资额资金来源自筹资金贷款资金其他资金项目开工年月项目完工年月申请资金额度项目建设内容及规模项目单位意见市州或省财政直管县经信、财政部门意见、或者省行业主管部门意见（经信部门盖章财政部门盖章）（省行业主管部门盖章）年月日—6—四、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目绩效目标申请表填报单位（盖章）：项目名称项目属性新增项目/延续项目主管部门湖南省经济和信息化委员会主管部门编码项目单位项目负责人联系电话项目起止时间项目资金构成（万元）资金总额：一、申请财政拨款：二、自有资金：三、其他：项目概况项目立项情况项目立项依据项目申报可行性项目申报必要性项目实施进度计划项目实施内容开始时间完成时间1、2、3、……项目绩效目标长期目标年度目标—7—长期绩效指标一级指标二级指标指标内容指标值备注产出指标数量指标质量指标时效指标成本指标…效益指标经济效益指标社会效益指标生态效益指标可持续影响指标社会公众或服务对象满意度指标……年度绩效指标一级指标二级指标指标内容指标值备注产出指标数量指标质量指标时效指标成本指标…效益指标经济效益指标社会效益指标生态效益指标可持续影响指标社会公众或服务对象满意度指标……其他需说明的问题省经信委审核意见（盖章）年月日填报人联系电话填报日期—8—五、项目单位情况（一）项目单位简介包括：项目单位基本情况，包括单位性质，构成，资产及员工，技术及装备水平，取得的重大成果，获得的主要荣誉等。（二）生产经营情况及“十二五”发展目标规划包括：上年度生产、销售、利润、上缴税金等情况，本年度计划及“十二五”发展规划目标六、项目情况（一）项目名称（二）项目资金构成（包括：项目总投资额，其中企业自筹资金、银行计划贷款资金、实际到位贷款、申请财政补助资金、其它来源等）（三）项目建设内容及实施进度（包括：基础设施建设内容、技术设备购置计划、所采用的工艺技术路线、其他辅助设施建设计划及相应的资金预算，项目建设起止时间，形象进度计划，投资进度计划等）（四）项目建设目标（包括：项目完成后达到的技术水平，项目投产后达到的生产能力、主要产品市场占有率，行业排位，以及项目产生的社会、经济效益等。）—9—七、相关附件（一）法人营业执照复印件，地税、国税登记证复印件（二）项目核准、备案文件（三）技术设备购置清单（申请技术设备购置补助的项目必须提供本清单，单笔设备购置金额不低于10万元）序号设备名称设备购置金额（万元）发票号码发票日期123…（四）购置技术设备的发票复印件（申请技术设备购置补助的项目必须提供，与技术设备购置清单相对应）（五）环评批复文件复印件（存在较大环境污染风险的项目须提供）（六）国土审批意见复印件（有新增土地的项目须提供）（七）获奖证书、资质认证、诚信状况、风险投资合同等其他相关资料复印件有关说明：1、所有申报内容需按照要求如实填写，不得缺项漏项。2、申报材料真实性承诺及所提供的复印件，必须以图片形式置入本资金申请报告，且要求字迹及公章清晰。3、本资金申请报告电子版须以一个完整的文档形式通过《“四千工程”项目库管理系统》中的《专项资金申报系统》或《湖南省财政企业项目资金管理系统》上传，且文档大小不超过20MB。