中枢神经系统影像学

中枢神经系统影像学诊断第一节检查方法一颅脑头颅平片（plainfilmofskull）脑血管造影（cerebralangiography）脊髓造影（myelography）气脑造影与脑室造影(基本淘汰)头颅平片后前位，侧位；简单，经济，是首选方法脑血管造影将含碘造影剂引入脑血管中，使脑血管显影的方法颈动脉造影动脉期、静脉期椎动脉造影静脉窦期适应症：脑动脉瘤，血管发育异常，血管闭塞等禁忌症：严重动脉硬化，冠状动脉疾病，心肾功能不良CT：横断面，扫描基线：眶耳线或听眦线；层厚：10mm;层间距：10mm。冠状位：适用于垂体病变检查。诊断范围：脑外伤、脑血管病、脑肿瘤等；CTA可观察病变与血管的关系，CT灌注可发现早期脑梗塞。MRI:扫描方向:横轴位,冠状位,矢状位扫描序列:平扫:SE/TW1-显示解剖;FSE/T2-显示病变;增强扫描:增加病变组织与邻近结构的对比;水抑制成像(FLAIR)-压制自由水,突出病变;EPI序列-用于急重症、小儿、不配合的病人.层厚:8-10mm,间隔1-2mm;垂体或内听道可采用薄层或高分辩扫描.MR脑血管成像:3D/TOF-显示脑动脉;2D/PC-显示脑静脉系统.其它:弥散加权(DWI)-诊断早期脑梗塞;灌注加权(PWI)-研究脑组织血循环及血流灌注;fMRI-用BOLD技术活体功能定位;MRS-波谱研究.二脊髓x线平片：常规正侧位，必要时加双斜位。脊髓造影（Myelography):经腰穿注入非离子型造影剂，在透视下动态观察造影剂的流动及形态，确定椎管有无梗阻和梗阻部位。CT:平扫：仰卧位，颈段头曲伸位，腰段双膝屈曲位。层厚1－5mm，采用软组织窗及骨窗观察。增强扫描:用于肿瘤及血管性病变。CTM综合了CT及脊髓造影的双重优点。MRI：较CT有明显优势，可行冠、矢及横断位成像，清晰显示脊髓的大小、形态，脊髓内外的病变及对脊髓的压迫、移位等。扫描层厚3－5mm。脊髓水成像：为重T2加权成像。第二节正常影像学表现一头颅平片颅壁：内、外板及板障三层颅缝：冠状缝、矢状缝、人字缝、锯齿状头颅平片颅壁压迹：①脑回压迹②脑膜中动脉压迹③板障静脉压迹④蛛网膜粒压迹蝶鞍：前后位：7~16mm，平均11.5mm深径：7~14mm，平均9.5mm宽径：8~20mm，平均15mm头颅平片岩骨及内耳道：最大径10mm，平均5.5mm,不相差0.5mm颅内生理钙化：①松果体钙化②大脑镰钙化③床突间韧带骨化④侧脑室脉络丛钙化二脑血管造影正常X线表现脑血管解剖正常X线表现颈动脉造影椎动脉造影三CT的正常表现1颅底层面：眼眶、副鼻窦、岩锥、颞叶、后颅窝等结构。2蝶鞍层面：额窦、额叶下面、蝶鞍及垂体、鞍背、四脑室、小脑扁桃体。3鞍上池层面：即基底池呈五角形或六角形，有六条边，视交叉、环池、脚间池4第三脑室下部层面：额叶、额角、尾状核头、三脑室、丘脑、松果体、四叠体池、内囊及结构。三CT的正常表现5第三脑室上部层面：侧脑室前角的中部、丘脑、基底节、内囊、三脑室、大脑大静脉池等。6侧脑室体部层面：大脑纵裂池、大脑镰，额、顶、枕叶、侧脑室体部、透明隔、胼胝体膝、压部。7侧脑室顶部层面：纵裂池、大脑镰，脑皮质沟回、半卵园中心。三CT的正常表现8大脑皮层下部层面：大脑镰、中央沟、顶叶。9大脑皮层上部层面：颅骨、大脑镰、中央沟、顶叶。四MRI的正常表现1颅骨及窦腔:颅骨内外板T1WI及T2WI均为低信号,板障则均为高信号,窦腔无信号2头皮软组织:头皮肌肉T1WI为等信号,T2WI为低信号;皮下脂肪T1WI为高信号,T2WI为稍高信号.3脑脊液:T1WI为低信号,T2WI为高信号.4脑组织:T1WI灰质信号较白质低,T2WI灰质信号高于白质.5脑血管呈流空低信号,流速慢为高信号;颅神经呈等信号.颅脑MRI断层解剖五脊髓1平片:显示椎骨及椎间隙.2脊髓造影:3CT:显示硬脊膜囊脊髓马尾神经根.4MRI:T1WI脊髓为等信号,CSF为低信号;T2WI脊髓为等或较低信号,CSF为明亮高信号.第三节头颅异常的影像学表现一颅脑X线平片:颅内压增高颅缝分离、增宽颅内压增高蝶鞍变化：增大后壁骨破坏、后床突变小或消失、鞍背变短、薄，消失颅内压增高脑回压迹增多、显著颅内压增高颅板变薄颅内占位性病变生理钙斑移位：根据移位方向可大概估计位置肿瘤钙斑：如颅咽管瘤，脑膜瘤，少支胶质细胞瘤局部骨质变化：颅盖骨局限骨破坏或骨增生蝶鞍变化：鞍内型、鞍上型、鞍旁型血管压迹变化：脑膜瘤局部骨质变化鞍内型鞍上型鞍旁型脑血管造影1血管移位:2血管形态改变:3血循环时间的改变:脑膜瘤CT直接征象:密度：高、中、低、混杂大小：病灶的体积边缘：是否清晰、锐利形态：是否规整结构：指内部结构，如囊肿直接征象:多少：单发或多发部位种植：通过脑脊液的肿瘤播散骨增生和破坏增强：血管内增强—动脉瘤；造影剂在血管外渗出—肿瘤间接征象:正常结构的移位，如中线结构变形：指脑室和大的脑池的变形充盈缺损或填充脑积水：脑室扩大，梗阻性；交通性脑水肿：渗出性水肿；室旁水肿骨改变：骨板变薄→肿瘤压迫增厚→反应蝶鞍扩大脑疝：大脑镰下疝幕切迹疝定性征象CT值：如脂肪密度钙化注药前后病灶密度及两者的对比病灶部位：鞍内→垂体瘤鞍上→颅咽管瘤病灶的形态和分布楔形→脑梗死MRI1水肿:T1值和T2值延长,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号.2出血:急性血肿(3天内)T1WI和T2WI呈等或稍低信号;亚急性血肿(3天-2周)T1WI和T2WI血肿周围信号增高并向中心部推进,周围出现低信号环(含铁血黄素);慢性血肿(2周以上)T1WI和T2WI均呈高信号.3梗塞:急性期T1WI呈低信号,T2WI呈高信号;纤维修复期T2WI可呈短T2低信号或长T2高信号MRI4变性:纤维钙化病变和铁质沉着T1WI和T2WI均呈低信号.5囊肿:一般含液囊肿呈长T1长T2异常信号,含粘液蛋白和类脂性囊肿呈短T1长T2异常信号.6肿块:一般性肿块含水量高,呈长T1长T2异常信号;脂肪类肿瘤呈短T1长T2异常信号;含顺磁性物质的肿瘤如黑色素瘤呈短T1和短T2信号;钙化和骨化性肿块呈长T1和短T2信号异常,小点片条状钙化MRI不能显示.MRI7流孔效应:见于脑血管性疾病及脑肿瘤中的肿瘤血管.8占位效应:包括中线结构移位,脑室脑池的移位变形,脑室脑池的扩大或狭窄闭塞等.9脑积水:原因:脑脊液产生和吸收失衡;脑脊液循环通路受阻.交通性脑积水:脑室系统普遍扩大,脑池扩大脑沟正常或消失.MRI阻塞性脑积水:阻塞部位以上脑室系统扩大积水远侧正常或缩小,脑室周围有脑脊液外渗.代偿性脑积水:代偿脑萎缩,脑脊液压力正常,表现为脑室对称性扩大,脑沟池增宽,脑回变窄,脑实质体积变小.10脑萎缩:脑室蛛网膜下腔扩大.二椎管内病变的影像学表现1平片:椎管扩大,椎弓根骨质破坏,椎间孔扩大,椎体后缘骨质侵蚀破坏,椎旁软组织肿块影,椎管内肿瘤钙化.2脊髓造影：A髓内肿瘤－不完全梗阻，表现为脊髓粗大呈梭形，蛛网膜下腔两侧变窄；完全梗阻－梗阻端呈大杯口，两侧端变尖。B髓外硬膜下肿瘤：梗阻端呈偏心性光滑锐利浅杯口，脊髓受压移位，梗阻侧蛛网膜下腔增宽，对侧变窄。C硬膜外肿瘤：蛛网膜下腔及脊髓均受压移位。椎管内病变的影像学表现CT及CTM：可显示肿瘤与脊膜的关系，必要时可增强扫描，肿块有强化。MRI：可直观显示肿瘤与周围组织的关系，无创性作出病变的定量、定位、定性诊断，肿瘤在T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号增强扫描肿块有不同程度强化，显示更为清楚。思考题：1：CT值、窗宽、窗位的定义？2：颅内高压的X线平片表现？3：颅内占位性病变的CT直接征象有那些？4：亚急性血肿的MRI信号特征？第四节颅内肿瘤（Intracranialtumors）一神经胶质瘤1星形细胞瘤：成人多见于大脑，儿童多见于小脑。占40％临床：癫痫、神经功能障碍、颅高压。病理：分四级，Ⅰ、Ⅱ级肿瘤边缘清楚多表现为瘤内囊腔或囊腔内瘤结节，肿瘤血管较成熟；Ⅲ、Ⅳ级肿瘤弥漫浸润生长，肿瘤轮廓不规则，分界不清，易发生出血、坏死、囊变。肿瘤血管丰富分化不良。神经胶质瘤－星形细胞瘤影像学表现平片：价值有限①颅内压增高②肿瘤定位征③正常神经胶质瘤－星形细胞瘤神经胶质瘤－星形细胞瘤脑血管造影：主要靠间接征象如血管移位、集拢或分开、牵直、纡曲。神经胶质瘤－星形细胞瘤CT：Ⅰ级肿瘤通常呈低密度灶，分界清楚，占位效应轻，瘤周水肿少且轻，无或轻度强化；Ⅱ－Ⅳ级多呈高、低或混杂密度的囊性肿块，可有斑点状钙化和瘤内出血，肿块形态不规则，边界不清，占位效应和瘤周水肿明显多呈不规则环形、不均匀性强化，有时可见强化的壁结节。肿块可沿胼胝体向对侧浸润生长。神经胶质瘤－星形细胞瘤MRI：T1WI呈稍低或混杂信号，高于脑脊液，低于脑实质，T2WI呈均匀或不均匀性高信号，信号的不均匀性与肿瘤坏死、出血、囊变、钙化有关；恶性程度越高，其T1和T2值愈长，囊壁及壁结节强化愈明显。神经胶质瘤－星形细胞瘤诊断与鉴别诊断：根据上述影像学表现，大多数肿瘤可以定位，80％可定性，但准确分级有困难；Ⅰ级低密度无强化肿瘤需与脑梗死、胆脂瘤、蛛网膜囊肿鉴别，囊性肿瘤宜与脑脓肿、转移瘤、血管母细胞瘤鉴别。神经胶质瘤－少突胶质细胞瘤占5-10%,多见于成人，好发于幕上，最易发生钙化。生长缓慢，病程长。影像学：平片：点、片、条、团状钙化灶。CT：类圆形密度不均匀性肿块，边界不清，70％可见不同形态钙化，瘤周轻度水肿，有轻度强化。MRI：T1WI为低信号，T2WI为高信号，钙化T1WI与T2WI均为低信号。神经胶质瘤－髓母细胞瘤占4－8％，儿童最常见的后颅窝肿瘤。临床：躯体平衡障碍，共济失调，颅高压。病理：发生于小脑蚓部，易突入四脑室引起脑脊液播散转移，广泛种植于脑室、蛛网膜下腔影像学：CT：肿块位于后颅窝中线，类圆形，平扫等密度偏高，增强扫描显著强化，幕上脑室扩大；MRI：T1WI为低信号，T2WI为高信号，位于小脑蚓部，突入四脑室，四脑室向前上移位，幕上脑积水，需于星形细胞瘤及室管膜瘤鉴别。二脑膜瘤颅内最常见的良性肿瘤，占15－20％，女多于男病理：起源于蛛网膜粒，多居于脑外，与硬脑膜相连，好发部位矢状窦旁、大脑镰、脑凸面，蝶骨嵴嗅沟、桥小脑角、天幕、脑室。肿瘤包膜完整，质地坚硬，多由脑膜中动脉供血，血运丰富，常有钙化，少数有出血、坏死、囊变；瘤体紧邻颅骨，引起骨质增厚、破坏、变薄，组织学分合体型、纤维型、过渡型、沙粒型和成血管细胞型。临床：病程长，头痛、癫痫、神经功能障碍。二脑膜瘤影像学：X线：颅骨增生、破坏；瘤体钙化；血管压迹增粗；颅高压征；松果体钙斑移位。血管造影：血管移位；瘤体血管显影CT：平扫肿块呈等或稍高密度，常见斑点状钙化；多以广基与硬脑膜相连，类圆型，边界清楚，瘤周水肿轻或无，静脉或静脉窦受压可出现中－重度水肿；骨质破坏，白质塌陷，增强扫描呈显著均匀性强化。二脑膜瘤影像学：MRI：T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈等或高信号，内部信号可不均匀，强化呈均一性，临近脑膜强化称“硬膜尾征”，有一定特征性。诊断与鉴别诊断：需与胶质瘤、转移瘤、脑脓肿鉴别。三垂体瘤占颅内肿瘤第三位，大多为垂体腺瘤病理：分大腺瘤和微腺瘤，包膜完整，边界清楚，大腺瘤可坏死、囊变。临床：压迫症状（头痛、视力障碍）；内分泌改变（闭经溢乳、肢端肥大等）、影像学：X线：蝶鞍改变。CT：大腺瘤呈陏圆或分叶状，冠状位呈哑铃；平扫为等密度或稍高密度，增强呈均匀或不均匀强化，可侵及海绵窦、蝶窦。三垂体瘤垂体微腺瘤：小于10MM，冠状面显示等、低或稍高密度结节，增强为低密度，延迟为等密度间接征象：高度、上缘隆突、垂体柄、鞍底。MRI：大腺瘤：T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或高信号；增强扫描呈显著均匀或不均匀强化，对周围结构的侵犯。微腺瘤：与CT表现相似。诊断及鉴别诊断：需与颅咽管瘤、脑膜瘤、动脉瘤鉴别。四颅咽管瘤占2－4％，多见于儿童，鞍上常见。病理：囊性多见，单囊壁光滑，囊液含胆固醇结晶及角蛋白。实性少见，多有钙化。临床：发育障碍，视野缺如等。影像学：X线平片：鞍区钙化、蝶鞍改变、颅高压。