慢性咳嗽的诊断和处理

慢性咳嗽的诊断和处理程序中日友好医院呼吸内科林江涛2咳嗽的分类根据病程急性：3周亚急性：3-8周慢性：8周3急性咳嗽•普通感冒•急性气管支气管炎•急性鼻炎/鼻窦炎•变应性鼻炎•慢性支气管炎急性加重4亚急性咳嗽感染后咳嗽•上呼吸道感染后出现的咳嗽•抗菌药物治疗无效•部分病人可伴有气道高反应性•机制–气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加–鼻后滴流5•定义•严重程度评价•咳嗽对机体的影响•慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理•慢性咳嗽的病因诊断程序慢性咳嗽6定义•广义•狭义7广义包括两个部分•常规胸部影像学检查异常•常规胸部影像学检查正常8定义•持续8周•常规X线检查阴性•肺通气功能测定正常•无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史•8周内无呼吸道感染史9咳嗽的严重程度评价•咳嗽积分法•自我划线法•咳嗽敏感性检测•咳嗽频率监测10咳嗽积分法分值日间咳嗽夜间咳嗽0无咳嗽无咳嗽11-2次短暂咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽22次以上短暂咳嗽因咳嗽导致醒觉1次或早醒3频繁咳嗽，但不影响日常活动因咳嗽导致夜间频繁醒觉4频繁咳嗽，影响日常活动夜间大部分时间咳嗽5严重咳嗽，不能进行日常活动严重咳嗽不能入睡11自我划线法•以分为刻度的10分线，10为最严重的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线12咳嗽敏感性监测咳嗽激发试验辣椒素作为刺激物引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为C2引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为C5C5作为咳嗽的阈值，正常健康人≥62.5μmol/L13咳嗽频率监测•记录每日咳嗽总次数、时相、特征•监测方法复杂，影响因素多，尚未普遍应用于临床14慢性咳嗽误诊误治严重！通常诊为“慢性支气管炎”，反复各种检查，大量抗菌药物使用15咳嗽对机体的影响•影响机体生理功能心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统•感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)•影响工作、学习和生活•心理障碍16慢性咳嗽的常见病因•咳嗽变异性哮喘•鼻后滴流综合征•胃食管反流性咳嗽•嗜酸粒细胞性支气管炎•ACEI所致咳嗽•变应性咳嗽17IrwinsRS,etal.AmRevRespirDis.1990;141(3):640-7.理解慢性咳嗽的主要病因4124211401020304050PNDSAsthmaGERCOthers％n=102美国18FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.理解慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者数可能确定可能+确定双病因其它未知日本19理解慢性咳嗽的主要病因马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.27.925.615.112710.50102030CVAPNDSEBGERC双病因病因未明％广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所200521病因例数%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1113.4EB33.7AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定义为8周中日友好医院22病因例数%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为3周天坛医院病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道反应性测定胸部CT等纤支镜检查24小时食管PH值测定Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出，于1990年修订24Irwin诊断程序的不足无诱导痰检查，不能诊断EB仅用文字叙述，无诊断流程,可操作性不强25嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）定义:1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10~22%•以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎26临床表现•慢性刺激性咳嗽–一般为干咳、偶有少许痰–多数病人为唯一症状–部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素•无喘息和呼吸困难27诊断•慢性咳嗽•X线胸片正常•肺通气功能正常•PEF日间变异率正常•气道反应性正常•诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%•排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病•口服或吸入糖皮质激素治疗有效28治疗•糖皮质激素–吸入250-500μg/d4w–口服强的松10-20mg/d1w29鼻后滴流综合症（鼻炎/鼻窦炎）（postnasaldripsyndrom,PNDs）定义:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽PNDs所致咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%31临床表现•咳嗽、咳痰•咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适•可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等•通常发病前有上呼吸道感染病史32诊断•病因•诊断标准33病因•季节性过敏性鼻炎•常年性过敏性鼻炎•常年性非过敏性鼻炎•血管舒缩性鼻炎•感染后鼻炎•真菌性鼻炎•普通感冒•副鼻窦炎34诊断标准•发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来•鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感•有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史•检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观•鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚6mm、气液平面或窦腔模糊不清或有液平•针对性治疗咳嗽缓解鼻后滴流现象喉咽部呈鹅卵石样观3738PNDs概念的变迁•50%患者无鼻后滴流感•70%患者无鹅卵石样外观•与慢性咽炎交叉•诊断标准较复杂PNDs鼻炎/鼻窦炎39治疗•第一代抗组胺剂+减充血剂–非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案–对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴流综合症具有良好治疗的效果•鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合症治疗有效•改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效•血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定40•急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3周，抗菌药物，必要时+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂•慢性鼻窦炎–抗菌药物3W–抗组胺剂+减充血剂3W–鼻用减充血剂1W–鼻吸入糖皮质激素3W–穿刺引流，外科手术治疗41是PNDS，还是UACS？•国外学者提出由上呼吸道因素引起的咳嗽采用“上呼吸道咳嗽综合征(UACS)”一词表达•我国指南则仍旧采用“鼻后滴流综合征PNDS”42咳嗽变异型哮喘（cough-variantasthma,CVA）定义:一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但具有气道高反应性43临床表现•刺激性干咳•夜间咳嗽•感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽•季节性（北方地区）•常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率29278723250102030405060708090%ACEBCVAR/SGERCCauses45诊断标准•慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽•支气管激发试验阳性•如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率20%•支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效•排除其他原因所致的慢性咳嗽46治疗•β2受体激动剂（吸入或口服）•吸入糖皮质激素•联合治疗EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthma48胃食管反流性咳嗽定义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。49临床表现•典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷•咳嗽也可以是其唯一的临床表现•咳嗽大多发生在日间和直立位，而很少有夜间症状胃食道反流性咳嗽的发生机制GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端反流远端反流气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？神经性炎症GERC患者的临床特征GERC对照例数2023年龄（岁）37.7±13.940.0±13.0性别（男/女）9/1111/12病程61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主02（9%）全日咳嗽5（25%）6（26%）进食相关咳嗽13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽1618反流相关症状11（55%）8（34%）广州呼研所Irwins等观察75%GERC缺乏反流症状AmJGastroenterol1999广州呼研所的的研究结果提示：进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值55%GERC患者伴随有反流相关症状GERC患者的临床特征5324h食管PH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%Irwins,AmRevRespirDis1990同步记录胃酸反流与咳嗽事件明确反流与咳嗽的关系Userdef.SleepMealHeartburnArtifact15:309:301.02.03.04.05.06.07.08.09.0pH17:0018:0019:0020:0021:0022:0023:000:001:002:003:004:005:006:007:008:00ch#1(pH)ch#2(pH)GERC食道pH值监测结果56食管pH值监测的问题依从性检查费用较高不能诊断非酸性反流57食道钡餐检查：GERC60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管pH值监测阴性患者胃镜检查：GERC75%阴性不能确定反流与咳嗽的关系其它检查58诊断Demeester总评分•24h食管PH4的次数•反流时间5min的次数•最长返流时间•总、立、卧位食管PH4时间占监测时间的百分比59反流与咳嗽症状相关概率•检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。60诊断标准•慢性咳嗽，以日间咳嗽为主•24小时食管PH监测Demeester积分≥14.72（国人12.70)•反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75%•排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病•抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失61治疗•生活方式调整：减肥、少食多餐，避免过饱和睡前进食。高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头•制酸药–H2拮抗剂–质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑•促胃动力药•伴有幽门螺杆菌感染者，应采取相应治疗•少数内科治疗失败的患者，考虑抗反流手术GER-C患者治疗后咳嗽积分的变化012345024812治疗时间(周)咳嗽积分日间积分夜间积分63血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的咳嗽•定义:咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-30%64诊断•停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊65治疗•基本治疗：停用药物•通常停药4周后咳嗽明显减轻或消失66心因性咳嗽•定义:由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心因性咳嗽相对常见67临床表现•日间咳嗽，夜间无咳嗽•常伴焦虑症状•专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失•伴有犬吠或雁鸣68诊断•系排他性诊断（无诊断试验）69治疗•暗示疗法（儿童